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附件2上海市电涌保护器（spd）质量风险等级评估申请材料
版本号：A0
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附件2 上海市电涌保护器（SPD）质量风险等级评估申请材料
申请人自我声明
本次申请中，我单位向防雷协会提供的电涌保护器的型号为
(型号请与报告或证书保持一致)
报告编号(或证书编号)为
我单位对以上信息的真实有效性负责。由此引起的任何问题我单位将承担全部责任。
申请单位盖章：
申请单位负责人（签名）：
声明日期：
上海市电涌保护器质量风险等级评估申请书(电源类)
受理编号：
申请单位：
□ 生产商； □ 经销商； □ 其他：
拟申请质量风险等级：□ 一类； □ 二类
型号保护模式UC(V)Iimp(kA)Imax(kA)UOC(kV)In(kA)Up(kV)组合方式L-NL-PEN-PEL-NL-PEN-PEL-NL-PEN-PEL-NL-PEN-PE注：1)此表信息请与报告中参数附表(2.2)保持一致；
2)上表中不适用的部分请填“/”。型号过多可以附页形式递交。
联系人： 联系地址：
联系电话： 电子邮箱：
申请单位（印章）：
本申请书一式两份，申请单位一份，防雷协会一份。
申请受理地址：闵行区张虹路129号5E座（英杰商务楼） 电话：021受理时间：工作日(9：30—16：00)，欢迎办理前电话咨询。
上海市防雷协会印制
上海市电涌保护器质量风险等级评估申请书(信号类)
受理编号：
申请单位：
□ 生产商； □ 经销商； □ 其他：
拟申请质量风险等级：□ 一类； □ 二类
型号传输特性保护模式Uc（V）试验类别电压保护水平Up（V）线-地/X-C线-线/X-X线-地/X-C线-线/X-X线-地/X-C线-线/X-X线-地/X-C线-线/X-X注：1)此表信息请与报告中参数附表(2.2)保持一致；
2)上表中不适用的部分请填“/”。型号过多可以附页形式递交。
联系人： 联系地址：
联系电话： 电子邮箱：
申请单位（印章）：
本申请书一式两份，申请单位一份，防雷协会一份。
申请受理地址：闵行区张虹路129号5E座（英杰商务楼） 电话：021受理时间：工作日(9：30—16：00)，欢迎办理前电话咨询。
上海市防雷协会印制
上海市电涌保护器质量风险等级评估申请书(多功能类)
受理编号：
申请单位：
□ 生产商； □ 经销商； □ 其他：
拟申请质量风险等级：□ 一类； □ 二类
型号电源保护模式UC(V)Imax(kA)UOC(kV)In(kA)Up(kV)L-PEN-PEL-N控制传输特性保护模式UC(V)
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