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*;*;*;
这次事故是一次安全事故,但究其原因是反映出企业在整体管理,包括技术基础管理、设备基础管理、安全管理上都出现了问题,这是一起不该发生的事故,企业的整体管理任何一个部门认真履行了安全责任,这起事故就不会发生,因此有必要对这起事故的原因进行深入的剖析,对大多数企业起到警示作用。
;二、事故发生的经过;*; 2月8日8时,由现场监护人周**通知安环部宋**对醪塔Ⅱ作业区域进行检测分析,检测中发现无结果显示,经检查便携式气体检测仪亏电,检测工作无法正常进行,告知当班值长兼现场检修指挥员李*,待检测仪器充满电检测合格后,方可进行作业,宋**回安环部办公室进行充电。【实际没有经过分析】; 8时30分,李*未等宋* *回来检测,带领7名检修人员进行检修,【违章指挥、没有办理作业许可证】醪塔Ⅱ10米平台3人和20米平台4人分别进入醪塔Ⅱ拆除塔板,贺**在10米平台人孔外接塔内塔板,【作业人员没有仔细观察作业现场,并采取相关安全措施】9时10分左右,因维修工具套筒头掉落,李*安排周**(监护人员)去电工室领取套头。【监护人员擅自离开作业现场】; 9时30分左右,发生生产安全事故,检修人员贺**在10米平台上呼救并自行回到地面,周**在回现场的途中听到呼救后,立即通知120急救,喊其他人拨打119救援,公司立即启动应急预案,先后从醪塔Ⅱ10米平台救出3人。9时35分,县消防大队接警后,直接赶到事故现场参与救援,共救出4人,分别从10米平台救出3人,20米平台救出1人。; 事故当场死亡2人,根据法医出具的法医鉴定报告:许**胸部、腹部、双下肢前侧广泛性皮肤烧烫伤,上胸部可见水泡形成,背部、右臀部及双下肢后侧广泛性表皮剥脱;孙**及其他受伤人员均显示机械损伤。;10米;事故后塔顶部;坠落到10米面除沫板;20米以下;10米下严重变形塔板;*;事故总体结论;*;*;AQ3028-2008
4 受限空间作业安全要求
4.1受限空间作业实施作业证管理,作业前应办理《受限空间安全作业证》
该公司未办理。;4.2 安全隔绝
4.2.1 受限空间与其他系统连通的可能危及安全作业的管道应采取有效隔离措施。
没有有效的隔绝;4.3 清洗或置换 受限空间作业前,应根据受限空间盛装(过)的物料的特性,对受限空间进行清洗或置换,并达到下列要求:
4.3.1氧含量一般为 18%~21%,在富氧环境下不得大于 23.5%。
4.3.2有毒气体(物质)浓度应符合 GBZ 2 的规定。
4.3.3可燃气体浓度:当被测气体或蒸气的爆炸下限大于等于 4%时,其被测浓度不大于 0.5%(体积百分数);当被测气体或蒸气的爆炸下限小于 4%时,其被测浓度不大于 0.2%(体积百分数)。
虽进行了清洗,企业不知道清洗效果,未检测。
;4.5 监测
4.5.1作业前 30 min 内,应对受限空间进行气体采样分析,分析合格后方可进入。
没有等分析合格就进入
4.5.2分析仪器应在校验有效期内,使用前应保证其处于正常工作状态。
采用的便携式分析仪器没处于正常工作状态,检测即显示无电
4.5.3采样点应有代表性,容积较大的受限空间,应采取上、中、下各部位取样。
未明确要检测点 ;4.6 个体防护措施
4.6.2在易燃易爆的受限空间作业时,应穿防静电工作服、工作鞋,使用防爆型低压灯具及不发生火 花的工具。
采用非防爆工具
4.9其它安全要求
4.9.3多工种、多层交叉作业应采取互相之间避免伤害的措施。
10m和20m之间无任何防护措施;*;事故涉及的部门和人员;4、车间检修负责人:具体组织实施检修作业,没有仔细观察作业现场的危险并采取相应的安全措施,并多次违章指挥、违章作业;
5、监护人员:对违章指挥违章作业没有制止,并在没有中止作业的情况下离开作业现场。;6、检修人员:违章作业,没有观察作业现场存在的危险、有害因素,也没有采取相关安全措施。
;杜邦布莱德利曲线 ;通过上述分析:
只要企业的每一个部门、每一个员工都认真履行了安全职责,企业才能长治久安。;安监总局69号令;重 视;*
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