C(A)219_宛钦鑫_张越_何传寅.docx

2015年陕西地区五校“创新杯”数学建模校际联赛论文 承 诺 书 我们仔细阅读了大学生数学建模竞赛的竞赛规则. 我们完全明白，在竞赛开始后参赛队员不能以任何方式（包括电话、电子邮件、网上咨询等）与队外的任何人（包括指导教师）研究、讨论与赛题有关的问题。 我们知道，抄袭别人的成果是违反竞赛规则的, 如果引用别人的成果或其他公开的资料（包括网上查到的资料），必须按照规定的参考文献的表述方式在正文引用处和参考文献中明确列出。 我们郑重承诺，严格遵守竞赛规则，以保证竞赛的公正、公平性。如有违反竞赛规则的行为，我们将受到严肃处理。 我们参赛选择的题号是（从A/B/ C/中选择一项填写）： C(A) （如选C题请按题目要求填写题号） 参赛队员： 1.姓名： 宛钦鑫 学号： 144318275 专业： 指挥信息系统 2.姓名： 张越 学号： 144318270 专业：指挥信息系统 3.姓名： 何传寅 学号： 144318260 专业：信息安全 日期： 2015 年 5 月 3 日 评阅记录： 评 阅 人   评 分  备 注  医保欺诈行为的主动发现 摘要 本文针对医疗保险几种可能存在的医疗诈骗问题，以题目所给的表格为基础进行大量的数据统计研究，利用统计回归、拟合为理论基础进行了完整的建模工作。题目要求找到可能的诈骗记录，从附件中发现，本题带有较多的数据表，分析数据表发现，不能以单个参保人为单位进行数据分析，结合表格数据及人体健康规律，最终将年龄看作主要的划分依据。为找出可能的欺诈记录我们归结出三个问题，进而找到了可能的欺诈记录，再将三个模型的结果进行整合，找到可能性更大的记录。 问题一：探讨单个参保人月总支出金额与年龄之间的关系，据此找出单个参保人月总支出金额异常值 问题二：探讨单个参保人月累计就诊次数与年龄的关系，据此找出单个参保人月累计就诊次数异常值。 问题三：探讨单个参保人取药频率，找出反复多次取药的人。 针对问题一，结合题目中给的参保人资料，考虑到参保人基本信息有限，故将年龄作为对人群分段的依据。通过对表格数据的采集与分析 【1】，以表格2.1中的参保人年龄为分段，结合主要影响因素运用MATLAB完备地描述了各年龄段中参保人年龄与月支出金额的函数关系【2】，运用穷举法列举所有参保人ID的并判断其是否超出预测区间从而得到所有的涉嫌诈骗的参保人ID。 针对问题二，结合问题一中处理得到的有效数据，处理得到单个参保人一个月的看病次数，建立与年龄的函数关系。根据灰色理论，运用MATLAB对其建立一个标准拟合非线性曲线模型，并根据拟合情况考虑是否进行分段再次拟合来描述各年龄段看病次数的标准值，进而观测通过自变量的代入后的函数值是否在预测范围内，得到可疑欺诈病人ID【3】。 针对问题三，结合表1，用excel对参保人ID进行排序达到将取药记录连续化【4】，得到参保人月内取药时间的极限点，进而求得参保人取药频率，由于问题一二是建立在年龄上的函数关系，因而需通过相关性分析排除年龄对取药频率的影响【6】 ，根据统计回归理论求得标准值判断【7】。 关键词 ：统计回归 穷举 拟合PAGE \* MERGEFORMAT14 1 一、问题重述 1.1 引言 医疗保险是关系到国计民生和国家发展的重大问题，基金统筹定额标准对医疗保险的发展、完善和社会稳定发展有重要影响。然而医疗保险欺诈的现象时有发生。部分公民、法人或者其他组织在参加医疗保险、缴纳医疗保险费、享受医疗保险待遇过程中，故意捏造事实、弄虚作假、隐瞒真实情况等造成医疗保险基金损失的行为。骗保人进行医保欺诈时通常使用的手段，是拿着别人的医保卡配药和在不同的医院和医生处重复配药。下面这些情况都有可能是医保欺诈：1单张处方药费特别高，2同一张卡在一定时间内反复多次拿药等。 1.2 问题的提出 为主动发现医疗保险中存在的医保欺诈问题，减少医疗保险基金损失，找到可能的欺诈记录，我们提出以下三个问题 根据参保人资料和费用明细表，描述年龄与月支出总额的关系 根据参保人资料，描述年龄与取药次数的关系 根据医嘱表，对单位时间取药次数进行统计，找到取药频率的合理值