四川省药品GMP认证申请书.docVIP

四川省药品GMP认证申请书 申请单位：（公章）所 在 地：地、市、区填报日期： 年 月 日受理日期： 年 月 日 四川省食品药品监督管理局制 填 报 说 明 1、企业类型：按《企业法人营业执照》上企业类型填写。三资企业请注明投资外方的国别或港、澳、台地区。 2、认证范围：填写制剂剂型，其中青霉素类、头孢菌素类、激素类、抗肿瘤药、避孕药、放射性药品在括弧内注明；填写原料药同时在括弧内注明品种名称；生物制品填写类型及品种名称；中药饮片应注明含毒性饮片、含直接服用饮片及相应的炮制范围，包括净制、切制、炒制、炙制、煅制、蒸制等。 3、本次申请认证范围属《???品GMP证书》有效期满复查认证的,在□后打√。 4、建设性质：填写新建（指新开办的药品生产企业和新增生产范围）、改扩建、迁建。 5、固定资产和投资额计算单位：万元。生产能力计算单位：万瓶、万支、万片、万粒、万袋、吨等。 6、联系电话号码前标明所在地区长途电话区号。 7、受理编号及受理日期由受理单位填写。受理编号为：省、自治区、直辖市简称 + 年号 + 四位数字顺序号。 8、本申请书填写应内容准确完整，字迹清晰。《药品GMP认证管理办法》规定的申报资料应有目录，用A4幅面纸打印(左边距不小于3cm,页码标在右下角)。 9、报送申请书一式2份，申请认证资料1份，“药品GMP认证初审意见表” 一式2份。 企业名称中文英文注册地址中文生产地址中文英文药品生产许可证编号注册地邮编企业始建时间年 月 日最近更名时间年 月 日 企业类型三资企业外方国别或地区 职工人数技术人员比例法定代表人职 务职 称企业负责人职 务职 称质量负责人职 务职 称生产负责人 职 务职 称联 系 人电 话手 机传 真e-mail固定资产原值(万元)固定资产净值(万元) 厂区占地面积(平方米)建筑面积(平方米) 上年工业总产值(万元)销售收入(万元) 利润(万元) 税金(万元) 创汇(万美元)生产品种（个） 常年生产品种（个） 申请 认证 范围中文英文本次认证生产剂型和品种列表（附申请书后），包括药品名称、剂型、规格、批准文号或报批情况本次认证是企业第[ ]次认证属药品GMP证书有效期满复查认证 □本次 申请GMP 认证 范围 固定资产投资 情况 (万元)建设性质建成时间年 月 日 资金 来源 固定资产投资总额  投资 构成建筑工程  其中：银行贷款  安装工程  利用外资 设备、工器具购置  自筹资金  其中：工艺设备  其他资金  其他费用 建筑面积（平方米） 企业全部生产车间名称本次认证范围 年生产能力计算 单位本次认证生产线数(条)已取得药品 GMP证书编号备注（如制剂剂型等内容填写空间不够，可另加附页） 拟认证剂型和品种表 药品名称剂型（中药饮片填写炮制范围）规格药品批准文号或报批情况注：拟认证的每个剂型必须附1个代表品种的药品注册证书复印件