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受理编号： 药品经营质量管理规范认证申请书 申请单位： （公章） 填报日期： 年 月 日 受理日期： 年 月 日 广东省食品药品监督管理局印制 说明 1、认证申请书用钢笔填写，内容准确、完整。本表可复印和下载。 2、报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写的执业药师或专业技术职称情况，应附执业药师注册证明或专业技术职称证书的复印件。 3、认证申请书以外的其他申报资料，应使用A4型纸打印，并标明申报资料的目录及页码。 企业名称地　址邮政编码经营方式经营范围企业经济 性　质开办时间职工人数上年销售额（万元）法定代表人职务执业药师或技术职称质量负责人职务执业药师或技术职称联系人电话传　真企　　业　　基　　本　　情　　况市 级 药 品 监 督 管 理 部 门 初 审 栏一年内有无违规经营或经销假劣药品问题违规经营或经销假劣药品问题的说明以及审查结果审 查 意 见 经办人（签字） （公章） 年 月 日 年 月 日形 式 审 查 经办人（签字） 年 月 日GSP认证申报资料初审表 申报企业： 审查项目审查结果一、《药品经营许可证》和营业执照复印件二、企业实施GSP情况的自查报告三、企业负责人员和质量管理人员情况表四、企业验收、养护人员情况表五、企业经营场所、仓储验收养护等设施、设备情况表六、企业所属药品经营单位情况表七、企业药品经营质量管理文件系统目录八、企业管理组织机构的设置与职能框图九、企业经营场所和仓库平面布局图十、企业非因违法违规而销售假劣药品的说明 审查人： 审查日期 年 月 日 注：本表由初审部门根据审查结果填写。“审查结果”栏根据实际情况填写“合格”或“合理缺项”字样。 企业负责人员和质量管理人员情况表 填报单位：　　　　　　　　（盖章） 序号姓　名职务学历所学专业是否为 执业药师技术职称备注 填报日期：　　　年　　　月　　　日 注： 填报本表时，请将执业药师证明或专业技术职称证书的复印件附后。 企业验收养护人员情况表 填报单位：　　　　　　　　（盖章） 序号姓　名职务学历所学专业是否为 执业药师技术职称备注 填报日期：　　　年　　　月　　　日 注： 填报本表时，请将执业药师证明或专业技术职称证书的复印件附后。 企业所属药品经营单位情况表 填报单位：　　　　　　　　（盖章）　　　　　填报日期：　　年　　月　　日 序号单位名称地　　址经营方式负责人备注 企业经营设施、设备情况表 填报单位：　　　　　　　　（盖章）　　　填报日期：　　　年　　月　　日 营业场所及辅助、办公用房营业用房面积辅助用户面积办公用房面积备注药品储存用仓库仓库面积备注仓库 总面积冷库 面积阴凉库 面积???温库 面积特殊管理药品专库面积验收养护室面积仪器、设备备注其