飲用水管理稽查工作紀錄表(空白).docVIP

臺南市政府環境保護局飲用水管理稽查紀錄表 編號： 稽查時間 年 月 日 時 分 至 時 分公私場所或 事業單位名稱電 話地址 區 里 路(街) 巷 弄 號 樓之負責人 （代表人或管理人）姓名電 話住址 區 里 路(街) 巷 弄 號 樓之工作性質 □例行稽查 □專案稽查 □陳情案件稽查 □交辦稽查 □會勘案件 □改善期限屆滿查驗（原稽查不合格日期： 年 月 日） □申請案件 □其他（請註明）：會同單位 □環保署業務處 □環保署環境督察總隊 □環保署檢驗所 □衛生署 □水利署 □建設局 □衛生局 □環保局 □自來水事業 □公私場所代表人、負責人或管理人 □其他（請註明）：稽查項目 □污染飲用水水源水質行為 □飲用水水源水質 □飲用水設備 □飲用水水質 □飲用水水質處理藥劑 □包裝水或盛裝水水源水質 □其他（請註明）：稽 查 結 果 摘 要 ︵ 請 在 適 當 空 格 內 打 勾 ︶是否完成 稽查 □是 □否（原因： ）採樣及資料 取得□採樣，共計 件。 □取得資料，共計 件。 □限期寄回資料，期限： 年 月 日 □規避、妨礙或拒絕提供資料或取樣。資料查核未發現不實 □申報資料不實 □未依規定確實作成相關記錄 其他：（請註明） 飲用水水源水質污染行為查無污染飲用水水源水質行為。 非法砍伐林木或開墾土地。 工業區之開發或污染性工廠之設立。 核能及其他能源之開發及放射性核廢料儲存或處理場所之興建。 傾倒、施放或棄置垃圾、灰渣、土石、污泥、糞尿、廢油、廢化學品、動物屍骸或其他足以污染水源水質之物品。 以營利為目的之飼養家畜、家禽。 新社區之開發。但原住民部落因人口自然增加形成之社區，不在此限。高爾夫球場之興、修建或擴建。 土石採取及探礦、採礦。 規模及範圍達應實施環境影響評估之鐵路、大眾捷運系統、港灣及機場之開發。 河道變更足以影響水質自淨能力，且未經主管機關及目的事業主管機關同意者。 道路及運動場地之開發，未經主管機關及目的事業主管機關同意者。 其他經中央主管機關公告禁止之行為。 （請註明）社區自設公共給水設備及公私場所供公眾飲用之連續供水固定設備維護管理未發現違反飲用水設備維護管理相關規定。 指定公告之公私場所未依規定申請登記。 未將登記證明張貼於設備明顯處。 登記證明使用期限到期未申請展延。 指定公告公私場所之登記證明因設置地點、水源及設備機型變更未辦理變更登記使用證明。 指定公告之公私場所未依規定申報維護紀錄或水質檢驗紀錄。 未依規定自行或委託專業機構每月至少維護一次飲用水設備。 未依規定每三個月委託中央主管機關認可之檢驗測定機構檢測至少八分之一的飲用水設備水質。 未依規定建立「水質檢驗及維護紀錄表」。未依規定將「水質檢驗及維護紀錄表」公布張貼於設備明顯處。 「水質檢驗及維護紀錄表」記錄不實或未詳細記載。 水質檢驗及設備維護記錄申報不實或虛偽記錄。 未依規定保存設備維護及水質檢驗記錄。 水質經檢驗不符飲用水水質標準後，未採取必要措施。 水質經檢驗未符飲用水水質標準後，未報請查驗即逕行供水。 其他（請註明）指定公告之公私場所飲用水設備使用登記編號：臺南市政府環境保護局飲用水管理稽查紀錄表(續) 稽 查 結 果 摘 要 ︵ 請 在 適 當 空 格 內 打 勾 ︶飲用水水質處理藥劑查核、採樣檢驗未發現違反飲用水水質處理藥劑使用相關規定。 使用未經指定公告之藥劑 名稱： 查核所使用之飲用水水質處理劑其主要成分及不純物檢測報告書、藥劑保存期限、藥劑廠商建議最高使用劑量、來源之製造、調配、包裝、銷售廠商名稱、地址、證件字號及負責人姓名、地址、電話、身分證字號等書面資料，有未符規定情事。 查核所使用之飲用水水質處理劑其原料來源，有以生產其他工業產品所產生廢液、廢棄物或副產品作為藥劑製造原料來源等情事。 使用聚丙烯醯胺、聚氯化己二烯二甲基胺及氯甲基一氧三環二甲基胺