跨越、穿越公路作业许可申请表.docVIP

跨越、穿越公路作业许可申请表 申请时间： 年 月 日 申请单位或个人 （盖章）衢州市自来水公司法定代表人/地 址XX市XX镇ΧΧ村邮 编324XXX经 办 人/联系电话（手机）/委托代理人张XX联系电话（手机）线路名称XX线地点/桩 号 K25+ 280 M 右 侧至 M 侧申请内容顶管穿越公路设置临时性自来水管一条主要理由因城市饮用水改善需要施工期限1个月（30天）设计方案见附件施工方案见附件修复、改建公路的措施或者补偿 承诺对公路造成损失的，自愿按规定缴纳赔（补）偿费收费公路经营管理者意见： 涉及收费公路的签署意见 （印章） 年 月 日公安机关交通管理部门、乡镇政府等相关部门意见： 影响交通安全的需交警部门意见，对第三方有影响的，如乡镇等，需有相关意见。 （印章） 年 月 日其他相关管线单位意见（燃气、自来水、电力、排污、通讯等） 涉及到相关管线的，可由申请人与管线单位（个人）自行协调，提供书面证明材料；也可由申请人在此处出具担责承诺。 （印章） 年 月 日填 表 须 知 一、本表适用于跨越、穿越公路作业许可项目。 二、申请许可事项应符合以下条件： （一）书面说明申请理由、施工期限； （二）设计方案符合公路工程技术标准； （三）施工方案符合保障公路安全、畅通要求； （四）影响交通安全的，需事先征得公安机关交通管理部门同意；涉及收费公路的，需事先征得公路经营企业同意； （五）法律、法规规定的其它条件。 三、申请栏部分由申请人逐项如实填写，否则本表无效。表格不够填时应另附页。 四、申请人提出申请时，应附有专门的设计方案（含设计图纸和相关资料）、施工方案（含交通组织方案）和应急预案，否则不予受理。 五、申请许可事项在许可前，管理方视申请许可事项的管理需要与申请方签订协议，以表达许可的具体内容、双方的承诺及有关的条文的约定，在协议的基础上方可发放许可证件。协议书与许可文书具有同等法律效力。 六、本表申请许可事项属临时性使用。今后，当公路建设和管理需要时，申请人必须无条件按时拆除、搬迁，其所产生的费用自理。 七、被许可方必须在当地公路管理部门的指导下实施许可事项，并接受其检查、验收。 八、涉及公路行业以外的其他部门的审批手续，由申请方自行申请办理。 九、填写本表须用蓝色或黑色钢笔、水性笔，不得使用圆珠笔填写或复写。 十、本表一式二份，双方各执一份，需要市级公路管理机构审批的，增加一份。