糖尿病患者健康管理质控核查表.docVIP

糖尿病患者健康管理核查表 说明： 随机抽取糖尿病患者健康管理档案核查。第一步：核查档案记录的真实性。第二步：核查真实的健康管理档案是否符合省规范要求，每单位核查10份不失访健康管理档案。 将各题回答结果填在“回答”栏中。 问卷编号______________________回答1基础资料1.1地区： 东阳 县（市、区） 乡镇卫生院（社区卫生服务中心）—1.2档案编号 —1.3姓名 —1.4性别 ①男 ②女1.5联系电话 —1.6患病情况 ①糖尿病 ②高血压和糖尿病 ③其他2糖尿病患者健康管理档案联系情况2.1回答问题者与核查对象的关系：①本人 ②家属 ③其他（ ）④未联系上（结束问卷，作为失访）2.2您知道自己/核查对象患有什么慢性病吗？①糖尿病 ②高血压和糖尿病 ③不知道（结束问卷，作为失访）2.3您了解/记得自己/核查对象的健康体检情况与面对面随访情况吗？ （可多选，除①以外，出现下列任何一种情况均结束问卷，作为失访）①了解/记得 ②不了解/不记得健康体检情况 ③不了解/不记得面对面随访情况2.4糖尿病患者健康管理档案是否失访 ①失访（结束问卷） ②不失访（转入真实性核查）3糖尿病患者健康管理档案真实性核查3.1您上年度/本年度接受过社区卫生服务机构/乡镇卫生院等组织的全面健康体检吗？①接受过 ②没有，与健康体检记录相符（跳转到3.3） ③没有，与健康体检记录不符（视为不真实）3.2体检服务是免费的吗？（跳转到3.4）①是 ②不是（收费金额及原因： ）3.3没做体检的原因是①没接到通知 ②没时间 ③没必要 ④其他3.4您/核查对象本年度接受过医生的面对面或其他方式随访管理吗？（与档案记录不符，视为不真实） ①接受过 ②没有，与记录相符（跳转到3.6） ③没有，与记录不符（视为不真实）3.5与本年度最后1次随访记录不符的服务 （可多选。根据档案记录核实，其中有1项与记录不符，即为不真实）①询问症状 ②测量血糖 ③询问用药情况 ④提供生活方式指导3.6糖尿病患者健康管理档案是否真实 ①真实 ②不真实4糖尿病患者健康管理档案规范性性核查4.1健康管理档案相应表单及内容是否符合省规范要求 ①是 ②否（视为不规范）4.2本年度健康体检记录（可多选，除①以外，出现下列任一种情况均视为不规范）①有 ②有，未测量血压糖 ③有，现存主要健康问题未填写 ④有，健康评价错误 ⑤有，危险因素控制不正确 ⑥本年度没有体检4.3本年度记录中面对面或其他方式随访次数（除①以外，出现下列任一种情况均视为不规范）①达到省规范要求次数 ②没有达到省规范要求次数 ③没有随访4.4本年度最后1次面对面随访记录中填写空项、漏项或错项的栏目 （可多选，3项及以上空项、漏项或错项，或血糖值未填为不规范。）①随访日期 ②症状 ③血糖 ④生活方式指导 ⑤服药依从性 ⑥此次随访分类 ⑦用药情况 ⑧转诊 ⑨随访医生签名4.5本年度随访记录中，对连续两次血糖控制不满意的患者是否按省规范要求建议转诊 ①是 ②否（视为不规范）4.6本年度最后1次随访记录中患者血糖值是(mmol/L)： 4.7糖尿病患者健康管理档案是否规范 ①规范 ②不规范4.8本年度最近一次随访血糖是否达标 ①是 ②否5被服务对象满意度调查情况（①很满意②满意③一般④不满意⑤很不满意）考核人（签字）： 考核时间：