取水许可申请表.docVIP

取水许可申请表 编号：（ ）字登[ ]第 号 登记单位（个人）： 登 记 日 期： 年 月 日 中华人民共和国水利部监制 申请单位（个人）法定代表人详细地址邮政编码单位性质主管机关申 请 取 水 理 由取水工程建设依据的有关文件和资料目录 －1－ 取水水源取水工程设计单位取水地点设计单位资质证书号取水工程开工日期 年 月 日工期取水方式申请取水起止日期 自 年 月 日 至 年 月 日申 请 取 水 标 的生活取水供水人口人用水定额升／人·日年取水量 万米3最大取水流量米3／秒工业取水工业门类主要产品主要产品年产量年总产值万元万元产值取水量 米3／万元年取水量 万米3最大取水流量米3／秒农业取水设计灌溉面积亩灌溉定额 米3／亩设计保证率％年取水量 万米3最大取水流量米3／秒发电取水设计引用流量 米3／秒机组台数台年发电量 千瓦·时装机容量千瓦年取水量 万米3最大取水流量米3／秒其它取水年取水量 万米3最大取水流量米3／秒年取水 总 量万米3取 水 量 年 内 分 配 （万米3）1月4月7月10月2月5月8月11月3月6月9月12月 －2－ 水 井 工 程 井 号水 源 地 点凿井深(米)孔径(米)申请日开采量(米3／日)备 注 －3－ 提 水 工 程 工程名称设计扬程 （米）水泵型号设备取水能力 (米3／秒)台数设备总取水能力 (米3／秒)年取水总量 (万米3)备 注 引 水 工 程 取水建筑物名称取水建筑物主要尺寸（米）设计引用流量 (米3／秒)年取水总量 (万米3)备 注 －4－ 量 水 设 施节 水 措 施污 废 水 处 理 措 施废 水 排 放工业废水排放量吨／日万元产值废水排放量吨／万元退 水 中 含 主 要 污 染 物退 水 地 点 注：退水包括工业废水、生活污水、农业灌溉尾水等。 －5－ 取水工程位置及平面布置示意图： 法定代表人 登记单位（个人） （签 章） （印 章） 年 月 日