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过期妊娠原因及对策 【病因l多数学者认为过期妊娠与胎儿肾上腺皮质功能有关，下列情况容易导致过期妊娠。 1头盆不称时，由于胎先露部对宫颈内日及子宫下段的刺激不强，容易发生过期妊娠。 2．无脑儿畸胎不台并羊水过多时，由于胎儿无下丘脑，使垂体．肾上腺轴发育不良，由胎儿肾上腺皮质产生的肾上腺皮质激素及雌三醇的前身物质16ct．羟基硫酸 一13l一脱氢表雄酮减少及小而不规则的胎儿，不足以刺激宫颈内口及子宫下段引起宫缩，孕周可长达45周。 3缺乏胎盘硫酸酯酶．是一种罕见的伴性隐性遗传病，均见于怀男胎病例，胎儿胎盘单位无法将活性较弱的脱氢表雄酮转变为雌二醇及雌三醇，致使发生过期妊娠。若给孕妇注射硫酸脱氢表雄酮后，血浆雌激素值不见升高，即可确诊。 4．内源性前列腺紊和雌二醇分泌不足而孕酮水平增高。有作者认为过期妊娠系雌孕激素比例失调导致孕激素优势，抑制前列腺紊和缩宫索，使于宫不收缩，延迟分娩发动。 【病理】 1．胎盘过期妊娠的胎盘有两种类型。一种是胎盘功能正常，胎盘外观和镜检均与妊娠足月胎盘相似，仅重量略有增加。另一种是胎盘功能减退，胎盘绒毛内血管床减少．间质纤维化增加，合体细胞小结增加，某些合体细胞小结断裂、脱落，绒毛表面出现缺损，缺损部位由纤维蛋白沉积填补并在纤维蛋白沉积表面出现钙化灶．绒毛上皮与血管基底膜增厚。另外有绒毛间血栓、胎盘梗死、绒毛周围纤维素或胎盘后血肿增加等胎盘老化现象，使物质交换与转运能力下降。有资料分析表明，过期妊娠胎盘中的25％一30％绒毛和血管正常，15％～20％仅有血管形成不足，但无缺血影响，另有．40％出现血流灌注不足而导致缺血，供氧不足，使胎儿在临产后不能适应子宫收缩附加的缺氧而易发生意外。 2．羊水妊娠38周以后，羊水量开始减少，妊娠足月时的羊水量为l000 ml，随着妊娠推延，羊水量越来越少。过期妊娠时，羊水量明显减少，可减少至：~00mi以下。 3胎儿过期妊娠胎儿生长模式可能有以下几种： (1)正常生长：过期妊娠的胎盘功能正常，胎儿继续生长，体重增加成为巨大胎儿．颅骨钙化明显，不易变形，导致经阴道分???困难，使新生儿病率相应增加。 (2)成熟障碍：由于胎盘血流不足和缺氧及养分的供应不足，胎儿不易再继续生长发育。可分为3期：第1期为过度成熟，表现为胎脂消失，皮下脂肪减少，皮肤干燥松弛多皱褶．头发浓密，指(趾)甲长，身体瘦长，容貌似“小老人”。第1l期为胎儿缺氧，肛门括约肌松弛，有胎粪排出，羊水及胎儿皮肤粪染，羊膜和脐带绿染，围生儿病率及围生儿死亡率最高。第1II期为胎儿全身因粪染历时较长广泛着色，指(趾)甲和皮肤呈黄色，脐带和胎膜呈黄绿色。此期胎儿已经历和渡过Ⅱ期危险阶段，其预后反较Ⅱ期好。 (3)宫内发育迟缓小样儿可与过期妊娠并存，后者更增加胎儿的危险性。 【对母儿影响】过期妊娠时，对母儿影响较大。由于胎盘的病理改变致使胎儿窘迫或胎儿巨大造成难产，二者均使围生儿死亡率及新生儿窒息发生率增高。对母体又因胎儿窘迫、头盆不称、产程延长，使手术产率明显增加。 【诊断】应正确计算预产期并确定胎盘功能是否正常。 1．核实预产期诊断过期妊娠之前必须准确核实预产期，确认妊娠是否真正 　　一132—过期，若平时月经周期不准，推算的预产期不可靠．因此应注意：①详细询问平时月经变异情况，有无服用避孕药等使排卵期推迟；②根据孕前基础体温升高的排卵期推算预产期；③夫妇两地分居，应根据性交日期推算；④根据开始出现早孕反应时间(孕6周出现)加以估计；⑤妊娠早期曾做妇科检查者，按当时子宫大小推算；⑥用听筒经腹壁听到胎心时，孕周至少已18—20周；⑦B型超声检查，早孕期测定妊娠囊直径，孕中期以后测定胎儿头臀长、双顶径、股骨长等，以及晚期根据羊水量的变化推算预产期；⑧子宫符合孕足月大小，宫颈已成熟，羊水量渐减少，孕妇体重不再增加或稍减轻，应视为过期妊娠。 　　2判断胎盘功能 　　(1)胎动计数：由于每个胎儿的活动量各异，不同孕妇自我感觉的胎动数差异很大。一般认为12小时内胎动累计数不得少于10次，故12小时内少于lO次或逐日下降超过50％。而又不能恢复，应视为胎盘功能不良，胎儿有缺氧存在。 (2)测定屎雌三醇与肌酐(E／c)比值：采用单次尿测定F／c比值。E／c比值在正常情况下应大于15．若E／c比值10表明胎盘功能减退。 (3)胎儿监护仪检测：无应激试验(一sr)每周2次，NSI有反应型提示胎儿无缺氧，NST无反应型需做官缩应激试验(c卵)，csr多次反复出现胎心晚期减速者，提示胎儿有缺氧。 (4)超声监测：每周l～2次B型超声监测，观察胎动、胎儿肌张力、胎儿呼吸样运动及羊水量等。羊水暗区直径3cm，提示胎盘功能不全，2em胎儿危险。彩色超声多普勒检查尚可通过测定胎儿脐血流来判断胎盘功能与胎儿安危。