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PAGE  PAGE 9 西昌市科技型中小企业认定 申 请 表 ???? 企业名称：? （盖章） 法人代表： 联系电话： 填报日期：??? ??? 年???? 月???? ? 日 ? ? ? ? 西昌市教育和科学技术知识产权局 制 ?一、企业基本情况 通讯地址 ? 负责人 学历本科? 专业技术职称? 电话? 职工总数 其中科技人员数注册资金? （万元）固定资产（万元）流动资金（万元）经营场所面积 其中生产加工用面积（平方米）其中科研开发用面积（平方米）? 总收入?? ?（万元）其中技术性收入（万元）其中高新技术产品收入（万元）? 总产值??? （万元）利税总额 （万元）? 节创汇 （万美元）? 成立时间经营期限? 企业性质? 经营范围： 二、资金收支及效益情况 收入项目金额（万元）支 出项目金额（万元）总收入?生产性支出产品销售收入?企业对个人的支出 其中高新技术产品销售收入?其中工资总额技术性收入?? 技术研究开发费用其他收入?交纳税金总额效益 利润总额?销售利润创汇额（万美元）?人均利税（万元/人、年）节汇额（万美元）?全员劳动生产率（万元/人、年） 三、科技人员情况 ?合计博士硕士本科大专其他科技人员???????研究开发科技人员数?????? 四、科技人员名单 序号姓名性别年龄文化 程度毕业学校所学 专业毕业 时间现从事专业职称/职务1?????2?????3????????????????????????????????????????注：不够可加页。 五、自有知识产权产品简介表 产品名称 （最多选填五个）1、?所属高新 技术领域2、3、4、5、产 品 的 简 要 说 明要求：阐述产品的主要性能及特点、与国内外同类产品的对比情况、项目的经济效益和社会效益（多个产品分别阐述）。注：产品所属高新技术领域按照《国家重点支持的高新技术领域》和《战略性新兴产业分类目录》分类，明确到第三层次。 六、公司制度目录 序号制度名称 七、需要提供的其他附件 　 1、企业法人营业执照、税务登记证书复印件； 2、企业科技人员奖励分配、财务管理、经营管理等制度； 3、企业上一年度资产负债表、利润及利润分配表、现金流量表； 4、企业技术创新活动证明材料，包括知识产权证书、独占许可协议、生产批文，科技成果鉴定材料、国家、省、州、市科技计划项目立项或验收证明、产品质量检验报告，企业质量管理认证证书，其他相关证明材料等。 以上所有材料均需提供纸质材料二份及电子版。 八、审核意见 1.主管单位意见： （公章） 年 月 日2.科技主管部门审核意见： （公章） ?? 月 日3.市政府审批意见： （公章） 年 月 日