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易被忽视的由医院感染引发细菌耐药的对策 2014年11月10日16:52来源：中华消化外科杂志 转自 感染是每个外科医师在疾病诊断与治疗的围手术期都十分关注的重要问题。因为感染的发生、发现和是否能有效地及时控制直接关系着手术的成败和患者的预后。一般来说，外科医师都非常关注由创伤应激或疾病本身直接引发的，由大量细菌污染、繁殖所致的各种外科感染，然而由细菌耐药所引发的医院感染问题有时却被忽视。 1 细菌耐药的基本概念 细菌耐药又称为抗药，指细菌对于抗菌药物作用的耐受性。根据发生的原因可将细菌耐药分为固有性耐药（由细菌基因所决定的天然耐药性）和获得性耐药（细菌接触抗生素后，通过某种机制所产生的不被药物杀伤的抵抗力）。获得性耐药被认为是细菌产生耐药的主要原因。 目前，细菌耐药在发达及发展中国家的发展趋势均十分迅猛，尤其是“超级细菌”引发的细菌耐药已经成为全球抗感染领域关注的难点、热点问题。 有研究结果显示：细菌可通过产生碳青霉烯酶、形成水平和垂直传播耐药基因的整合子系统、主动外排泵出系统、使外膜孔蛋白多个通道缺失、抗菌药物作用靶位改变、生物膜形成等多种途径，介导产生细菌多重耐药( multidrug-resistance，MDR)和泛耐药(pan-drug resistance，PDR)现象。 MDR是指细菌同时对3种以上结构和作用机制不同的抗菌药物（如头孢菌素类、氟喹诺酮类、氨基糖甙类）产生耐药；PDR则是指细菌不仅对头孢菌素类、碳青酶烯类、β -内酰胺酶(metalloβ-lactamases，MBLs)抑制剂等复方制剂耐药，同时也对氟喹诺酮类、氨基糖甙类等抗菌药物耐药。 鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、产碳青霉烯类水解酶、肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌均属于常见的MDR菌或PDR菌。近年来引起高度关注的“超级细菌”即是指PDR菌和部分MDR菌。 多重耐药菌（multi- drug-resistant organism，MDRO)主要是指对临床使用的3类或3类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌，包括： (1)耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(meticillin-resistant Sta2 phylococcus aureus，MRSA)； (2)耐万古霉素肠球菌( vancomycin-resistant enterococcus，VRE)； (3)产超广谱β-内酰胺酶(extended-spectrum β-lac-tamases，ESBLs)细菌； (4)耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌( carbapenem-resistant enterobacterinceae，CRE)[如产Ⅰ型新德里金属β-内酰胺酶(new delhi-metallo-β-lactamase 1，NDM-1)或产碳青霉烯酶(klebsiella pneunwnlae carbapenemase，KPC)的肠杆菌科细菌]； (5)耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌( CR-AB)； (6)MDR/PDR铜绿假单胞菌(MDR/PDR-PA)； (7) MDR结核分枝杆菌等（卫办医政发[2011]5号《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南》）。 碳青霉烯酶又分为金属碳青霉烯酶和非金属碳青霉烯酶两类，其中金属碳青霉烯酶又称为金属β -内酰胺酶，其活性位点为金属离子Zn2+。NDM-1即是一种新发现的金属β-内酰胺酶。铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、肠杆菌科等细菌均含有金属-β内酰胺酶。 它可水解包括亚胺培南在内的几乎所有β-内酰胺类抗生素，从而导致革兰阴性菌的广泛耐药，进而导致MDR和PDR。由耐药菌引发的难以控制的医院感染已经成为摆在世界各国临床医师面前不得不认真面对的严重问题。 2 国内外耐药菌感染的现状 在美国，每年至少有200万耐药菌感染患者，其中死亡人数高达2.3万。在2013年9月发布的《美国2013年抗生素耐药性威胁》报告中，根据健康影响、经济影响、感染率、预计10年后感染率、传播难易度、尚存的有效抗生素和预防难易度等7方面因素，将18种耐药细菌的耐药威胁级别由重到轻定为“紧迫”、“严重”和“关注”3级。 其中，艰难梭菌、耐碳青霉烯类肠杆菌、耐药淋球菌（对头孢菌素类药物耐药）等3种耐药菌被定为“紧迫”级。艰难梭菌可引发严重腹泻等疾病，每年导致至少25万美国人入院治疗，并导致1.4万人死亡，耗费10亿美元；耐碳青霉烯类肠杆菌每年导致至少9 000人住院治疗，600人死亡；耐药淋球菌导致24万人接受治疗。 这类耐药菌危害很大，虽可能不会立即广泛传播，但是具有广泛传播的潜能，必须引起密切关注，早期发现并限制其传播。多重耐药不动杆菌、耐药弯曲杆菌、耐氟康唑念珠菌、产超广谱β-内酰胺酶肠杆菌、耐万古霉素肠球菌、多重耐药铜绿假单胞菌、耐药非伤寒沙门氏菌、耐药伤寒沙门氏菌、耐