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附件2 广东省医疗美容主诊医师资格认定 申请表 申请人姓名： 医 师 资 格 类 别： 医 师 执 业 范 围： 专业技术职称： 所在医疗机构名称： 医院性质及等级： □公立 □民营； 级 等 申报日期： 年 月 日 广东省卫生计生委制 2014年10月填 表 说 明 请申报人按以下《填表说明》详细、准确填写： 一、医师资格类别请《医师资格证书》上的类别填写，执业范围请按《医师执业证书》上的执业范围填写；学历应填写与申报医疗美容主诊医师类别相应的最高学历。 二、本《申请表》内时间的年月日，一律用公历阿拉伯数字填写；本表内容应真实、具体、完整，填写不下可附页。 三、本表及所有附件材料应按A4纸规格打印并装订，一式三份。 四、本表附件材料目录 （一）《医师资格证书》、《医师执业证书》、《专业技术资格证书》和学历证书复印件； （二）所在医疗机构出具的申请人从事申报类别的工作经历证明材料原件或其他执业经历证明材料原件； （三）所在医疗机构出具的近5年内非医疗事故主要或次要责任人的证明原件； （四）负责申请人医师定期考核的考核机构发放的近2年内的《医师定期考核结果通知书》； （五）申请人身份证明复印件； （六）本人近期小二寸免冠正面半身彩色照片3张； （七） 近1年开展医疗美容项目相关例数列表，包括手术名称、患者姓名及手术时间等明细。 五、其他 （一）香港、澳门、台湾申请人提交的申请材料按照《广东省卫生和计划生育委员会关于医疗美容主诊医师从业资质及执业的管理办法（试行）》第四章第十六条执行，并同时提交本《填表说明》第四条第（八）项材料。 （二）本表可从省卫生计生委网站（）或省医学会（www.gdma.cc综合评审--医疗美容栏)下载。  姓 名性别民族近期二寸 免冠正面 半身照片出生年月学历职称毕业学校专业医师资格类别执业范围本执业范围首次注册时间 年 月 日从事申报主诊医师类别的专业年限近1年内完成的医疗美容项目例数医师资格证书编码医师执业证书编码身份证号码申请类别（请打钩）1、美容外科□ 3、美容皮肤科□ 2、美容牙科□ 4、美容中医科□ 工作单位手机号码电子邮箱 通讯地址从事医疗美容工作经历起 止 时 间单 位技术职称证明人医疗美容主诊医师岗位培训经历时 间专业培训机构或进修单位考核结果近5年内医疗事故（纠纷）情况 （由单位填写）被卫生计生行政部门行政处罚情况（由单位填写）近2年内医师定期考核情况（由考核机构填写）申请人承诺我保证所填内容真实、准确。若填报失实或违反规定，本人将承担全部责任。 申请人签名： 年 月 日所在医疗机构意见 （盖章） 年 月 日地级以上市卫生计生行政部门初审意见 （盖章） 年 月 日省医学会审核意见 （盖章） 年 月 日备注