中医.中西医结合病历书写基本规范课件.pptVIP

潍坊市中医院医务科;中医.中西医结合病历书写基本规范（试行）?;第一章、基本要求 ; 第三条.病历书写应当客观.真实.准确.及时.完整。 　 第四条.住院病历书写应当使用蓝黑墨水.碳素墨水，门（急）诊病历和需要复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。 　 第五条.病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状.体征.疾病名称等可以使用外文。中医术语的使用依照有关标准.规范执行。;　 第六条. 病历书写应当文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点准确，书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮.粘.涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 　;;　第八条. 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。 　第九条. 因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救后6小时内据实补记，并加以注明。 　第十条. 病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断，其中中医诊断包括疾病诊断和征候诊断。中医治疗应当遵循辨证论治的原则 。; 第十一条.对按照有关规定需要取得患者书面同意方可进行医疗活动（如特殊检查.特殊治疗.手术.实验性临床医疗等）应当由患者本人签同意书。患者不具备完全行为能力时，应当由法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有