建始县社会福利院老年公寓.doc

PAGE  PAGE 22 建始县社会福利院老年公寓 代养人员入住协议书 湖北省社会福利协会印制 说 明 1、即使乙方为无民事行为能力或限制民事行为的人能力人，本协议书第一页中的“代养人（乙方）”任需如实填写，但是本协议最后页的乙方签字则由丙方代签，且应当签代签人的姓名； 2、本协议第七条第5款“5、其他约定事项： ”是一条开放性条款，甲、乙、丙三方当事人约定修订、补充、删除本协议中的其它条款时，可以将该约定事项如实填写在该部分，如“甲、乙、丙三方同意将本协议的**条修改为***”等。 代养人员入住协议书 协议编号： 接收方（甲方）：建始县社会福利院 地址：建始县茨泉社区百步梯52号 邮编：445300 电话：0718-3226676 代养人（乙方）： 身份证号码： 出生年月： 性别： 地址： 电话： 代养人亲属或监护人（丙方）： 身份证号码： 地址： 与乙方关系： 邮编： 电话： 代养人其他关系人： 姓名： 电话： 与乙方关系： 姓名： 电话： 与乙方关系： 依据