流體力學輪椅座墊、輪椅氣墊座評估報告.doc.docVIP

流體力學輪椅座墊、輪椅氣墊座評估報告 一、病患基本資料 1.姓名： 2.性別：□男 □女 3.身分證字號： 4.生日： 年 月 日 5.聯絡方式(地址或電話)： 6.障礙類別 □視覺障礙 □聽覺機能障礙 □平衡機能障礙 □聲音或語言機能障礙 □肢體障礙 ：□上肢(手) □下肢(腳) □軀幹 □四肢 □智能障礙 □重要器官失去功能 □顏面損傷者 □植物人 □癡呆症(失智症) □自閉症 □慢性精神病患者 □多重障礙者 □頑性（難治型）癲癇症 □經中央衛生主管機關認定，因罕見疾病而致身心功能障礙 □其他經中央主管機關認定之身心障礙類別： □染色體異常 □先天代謝異常 □其他先天缺陷 7.障礙級別： □無手冊 □輕度 □中度 □重度 □極重度 ? 二、身體功能檢查 A. 與輔具使用之相關診斷(至多三項)： □中風 □脊髓損傷 □腦性麻痺或發展遲緩 □小兒麻痺 □其他神經疾病 □先天性足部變形 □先天性上肢變形 □下肢骨折 □上肢骨折 □關節炎 □燒燙傷 □部份手 □部份足 □糖尿病 □周邊血管疾病 □其他 B