经开区职工医疗保险住院就医报销流程-西安经济技术开发区.docVIP

西安经济技术开发区职工基本医疗保险补充医疗保险金使用申请表 姓 名性别年龄医保编号单位名称就诊医院住院时间出院诊断：参保单位 （签章） 年 月 日经办人：（注：以上部分由参保单位经办人员填写）当年累计已住院次数当年累计已使用金额本次住院金额扣除金额报销金额超基本医疗保险金额个人自付10%扣款总计报销总计审核财务 西安经济技术开发区职工基本医疗保险补充医疗保险金使用申请表 姓 名性别年龄医保编号单位名称就诊医院住院时间出院诊断：参保单位 （签章） 年 月 日经办人：（注：以上部分由参保单位经办人员填写）当年累计已住院次数当年累计已使用金额本次住院金额扣除金额报销金额超基本医疗保险金额个人自付10%扣款总计报销总计审核财务 西安经济技术开发区职工基本医疗保险 临时外出工作人员就医审批表 　　　　　　　　　　　　　　　NO 个人编号： 　　　　　　参保人姓名：　　　　　性别： 身份证号码：