行政院衛生署藥物不良反應通報表.docVIP

PAGE  PAGE 2 個案編號（由通報中心填寫）︰藥品不良反應通報表格(02)藥物不良反應通報表 行政院衛生署 電話：(02) 2396-0100 傳真︰(02) 2358-4100 台北郵政 84-664 號信箱 網址： HYPERLINK .tw .tw 電子信箱： HYPERLINK mailto:adr@.tw adr@.tw1. 發生日期︰ 年 月 日2.通報者獲知日期︰ 年 月 日3. 通報中心接獲通報日期： 年 月 日（由通報中心填寫）4. 通報者 姓名: 電話: 服務機構: 屬性：□醫療人員，職稱:________ □廠商5.案例來源：□ 國外， (國家) □ 國內，試驗醫院:______ 試驗醫師:______ 6.報告類別：□ 初始報告 □ 追蹤報告，第 次7. 試驗名稱： 8. 衛生署核准函文號：