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縣（市）身心障礙者生涯轉銜服務通報表 通報單位通報日期年 月 日通報人員聯絡電話聯絡地址傳真電話身心障礙者姓 名性 別□男 □女出生日期年 月 日身分證字號聯絡電話手 機地 址戶籍地址：通訊地址： 聯絡人（一）關係聯絡電話手　　機聯絡人（二）關係聯絡電話手　　機障礙類別 □第一大類：□6.智能障礙 □9.植物人 □10.失智症 □11.自閉症 □12.慢性精神疾病 □14.頑性癲癇症 □0.其他 □第二大類：□1.視覺障礙 □2.聽覺障礙 □3.平衡機能障礙 □0.其他 □第三大類：□4.聲音或語言機能障礙 □0.其他 □第四大類：□7.重要器官失去功能：（□心臟 □造血機能 □呼吸器官） □0.其他 □第五大類：□7.重要器官失去功能：（□吞嚥機能 □胃 □腸道 □肝臟） □0.其他 □第六大類：□7.重要器官失去功能：（□腎臟 □膀胱）□0.其他 □第七大類：□5.肢體障礙：（□上肢 □下肢 □軀幹 □四肢）□0.其他 □第八大類：□8.顏面損傷 □0.其他 □13.多重障礙（僅限無細項類