压疮管理手册.docVIP

南华大学附属南华医院护理质量管理——2013年1月版 PAGE  PAGE 35 南华大学附属南华医院 压 疮 管 理 手 册 护 理 部 2013-01  目 录 一、压疮诊疗和护理规范……………………………………………………………1 二、压疮风险评估与报告制度………………………………………………………8 三、强化压疮专项质量管理措施……………………………………………………9 四、压疮诊疗与护理规范实施措施…………………………………………………11 五、难免压疮申报制度………………………………………………………………11 六、疑难伤口院内会诊制度…………………………………………………………12 七、疑难伤口院外会诊制度…………………………………………………………13 八、院内会诊流程……………………………………………………………………14 九、院外会诊流程……………………………………………………………………15 十、伤口管理小组各级人员职责……………………………………………………16 （一）伤口管理小组组长职责………………………………………………………16 （二）伤口管理小组副组长职责……………………………………………………16 （三）造口治疗师职责………………………………………………………………16 （四）伤口管理小组核心成员职责…………………………………………………17 （五）伤口管理小组联络员职责……………………………………………………17 十一、伤口管理小组质量控制的内容和方法………………………………………18 十二、压疮相关流程…………………………………………………………………19 （一）压疮处理流程…………………………………………………………19 （二）预防压疮的关键性措施流程…………………………………………20 （三）Braden评估表和结果处理操作流程…………………………………20 （四）压疮发生危险或压疮发生报告流程…………………………………21 （五）压疮危险者预防措施建议……………………………………………21 （六）减压装置或减压敷料选择和使用流程………………………………22 十三、伤口（压疮）的评估和记录…………………………………………………23 十四、新型敷料的选择和应用………………………………………………………26 压疮诊疗及护理规范 一、压疮定义 压疮是皮肤或皮下组织由于压力，或者复合剪切力或摩擦力而导致的皮肤、肌肉和皮下组织的局限性损伤，常发生在骨隆突处。 二、压疮分期： 压疮分期组织损伤及其特点怀疑深层组织损伤 Suspected deep tissue injury皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷 进一步描述：在肤色较深的个体中，深部组织损伤可能难以检测。厚壁水疱覆盖的黑色伤口进展可能更快这样的伤口可能迅速发展，形成薄的焦痂覆盖，即使给与积极的处理，病变可迅速发展，暴露多层皮下组织第Ⅰ期 StageⅠ在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的局限性红斑（解除压迫30min后不消褪）。深色皮肤可能无明显的苍白改变，但其颜色可能与周围组织不同。 进一步描述：受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬块、表面变软、发热或者冰凉；此阶段对于肤色较深的个体可能难以鉴别；连续受压后当压力解除局部出现反应性毛细血管充血而发红，而在压力解除15分钟后发红区会褪色恢复正常，此种情况应与I期压疮鉴别。第Ⅱ期 Stage Ⅱ表皮及部分真皮组织缺失，表现为粉红色的擦伤、完整的或开放/破裂的充血性水泡或者浅的溃疡 进一步描述：浅表溃疡可表现为干燥的或因充血水肿而呈现发亮而无组织脱离。此阶段不能描述为皮肤撕裂伤、胶带损伤、会阴皮炎、浸渍或表皮剥脱。如出现局部组织瘀血肿胀，需考虑可能有深部组织损伤第Ⅲ期 Stage Ⅲ全层皮肤组织缺失；可见皮下脂肪暴露；但骨头、肌腱、肌肉未外露；有腐肉存在；但组织缺失的深度不明确，可能包含有潜行和隧道。 进一步描述：此阶段压疮的深度因解剖位置不同而不同。鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，因此第三阶段压疮可能是表浅溃疡。相对而言，脂肪较多的部位此阶段压疮可能形成非常深的溃疡，但骨头或肌腱不可触及或无外露。第Ⅳ期 Stang Ⅳ全层组织缺失，伴有骨、肌腱或肌肉外露，伤口床的某些部位有腐肉或焦痂，常常有潜行或隧道。 进一步描述：第四阶段的压疮因解剖位置不同而各异。鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，此阶段压疮可能是表浅溃疡，可能扩展到肌肉和/或