无机房监检自检概述.doc

PAGE  PAGE 10 NO: _______ 曳引式电梯安装自行检查报告 （无机房） 使用单位： 注册代码： 设备名称： 设备类型： 设备位置： 自检日期：  XXXXX电梯公司 注 意 事 项 1、本报告适用于曳引式驱动无机房电梯的安装自行检查，由整机制造单位出具或者确认。 2、自检人员须持有相应的特种设备作业人员证。 3、“检验结果”栏的填写：要求测试数据的项目应填写实测数据；无测试数据要求的项目划“√” 、“×”和“/”分别表示“合格”、“不合格”和 “无此项”；对于需要说明情况的项目，在“检验结果”栏中做简要说明。 “检验结论”栏填写“合格”、 “不合格”和“无此项”等单项结论。 4、“整机自检结论”填写“合格”或者“不合格”。 5、检验仪器设备应经检定合格，并在有效期内，内部应有统一编号。 6、检验条件应符合TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则-曳引与强制驱动电梯》的规定。 7、本报告应有2名自检人员和审核人员签字，签名应为手签,未填写检验日期或无使用单位及自检单位盖章的自检报告无效。 8、本报告由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章和日期。 9、本报告应随施工进度及时整理，认真填写，检查和试验项目齐全，内容完整，如实反映工程的实际状况。 10、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和施工单位分别保存。当工程各有关单位有存档要求时，可增加报告份数。 公司地址： 应急救援电话： 无机房电梯安装自行检查报告 使用单位名称设备使用地点使用单位代码安全管理人员使用单位电话制造单位名称制造日期施工单位名称施工单位资质施工类别维护保养单位设备 技术 参数型 号产品编号 额定载重量 kg额定速度 m/s层 站 数 层 站控制方式检验环境条件确认： □符合 □不符合检验 依据TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则——曳引与强制驱动电梯》（含1号修改单）TSG T5001-2009《电梯使用管理与维护保养规则》主要 检验 仪器 设备名称编号名称编号声明和结论该电梯施工质量符合电梯安全技术规范的要求，我单位对检验过程中提供的文件资料真实性负责，承担相应法律责任，并已做好配合检验的准备工作。 整机自检结论： 自检人员(签字)： 审核人员(签字)： 施工单位(盖章)： 年 月 日 制造单位（盖章） 年 月 日 电梯管理人员(签字)： 使用单位(盖章)： 年 月 日序号检验项目及其内容检验结果检验 结论11 技术 资料1.1 制造 资料(1)制造许可证明文件(2)整机型式试验合格证或报告书(3)产品质量证明文件(4)安全装置、主要部件型式试验合格证及有关资料(5)机房和井道布置图(6)电气原理图(7)安装使用维护说明书21.2 安装 资料(1)安装许可证和告知书(2)施工方案(3)特种设备作业人员证件(4)施工过程记录和自检报告(5)设计变更证明文件(6)安装质量证明文件31.4 使用 资料(1)使用登记资料无此项(2)安全技术档案(3)管理规章制度(4)日常维护保养合同(5)特种设备作业人员证已交接备忘录42 机房 及 相关 设备2.2机房专用52.6 断错相保护62.7 主开关(1)主开关设置(2)与照明等电路的控制关系(3)防止误操作装置(4)标志72.8