控制性低血压在鼻内镜手术中的应用答案.pptVIP

版权所有， 1997 (c) Dale Carnegie Associates, Inc.; 鼻内镜手术目前是临床上 常用的手术方法, 由于鼻腔血 管丰富，解剖结构复杂。 因此如何控制鼻内镜手术中术野出血就成为提高手术疗效的关键。研究表明：全身麻醉比局部麻醉出血多，但在全身麻醉时进行控制性降压，可以减少出血，使手术野清晰，提高手术的精确度，利于手术操作，缩短手术时间。 ;控制性降压的概念;控制性降压的发展历史;目 的;控制性降压的生理学机制;根据公式： MAP = CO × SVR 使用扩血管药物可使SVR下 降，血压必然降低；CO下降也可以使血压下降。 ※但是在控制性降压时应减少对 心肌收缩力及心排血量的影响， 以保证组织器官的血流灌注。;二、动脉系统的压力自中央到末梢 呈递减状态，至微动脉时压力明显下降。 当血容量正常时，小动脉压力不低 于30mmHg时，血液仍能供应到各组织以 满足其代谢需要，组织不至于缺氧。 在临床上为了保证小动脉内压力不 低于30mmHg，需要保持患者的动脉压不 低于60mmHg，老年人不低于80mmHg。;三、降压时由于外周血管 扩张，心率代偿性增快； 另外，也可通过神经内分泌 反馈机制引起心率增快， ※所以控制心率增快是维持降压效果稳定的重要措施之一。;正常人体总血容量;降压对重要器官的影响; 控制性降压对器官血流与功能的影响; 脑血流量自动调节曲线 高血压病人的曲线较正常人右移; 脑血流量与动脉二氧化碳分压相关图 PaCO2是自身调节的最重要因素，应尽量保持PaCO2在正常水平 ;2、对颅内压（ICP）的影响： （1）ICP↑：控制性降压极不安全， 脑灌注压 = MAP – ICP （2）小剂量硝普钠或初始应用硝酸甘 油→ICP↑， （3）硝普钠→降低CBF自动调节作用 →停药后ICP迅速↑;二、心脏功能 正常的冠状循环具有很好的自主调节能力， 控制性降压时能维持心肌氧供/需平衡。 冠状动脉疾患病人，冠脉扩张能力降低。 (慎做控制性降压） 控制性降压的难易与心率密切相关。 不同药物对心脏功能的影响是不同的： 异氟烷、七氟烷等：有心肌保护作用； 异丙酚：血管扩张，SVR下降，心肌抑制 硝普钠、硝酸甘油：反射性心动过速 ； 艾司洛尔：治疗反射性心动过速。;三、肾功能 正常情况下，RBF占CO的20%~25% 肾血流的自主调节范围： MAP 80~180 mmHg 中等度降压（ MAP＜75 mmHg）： GFR降低，少尿、无尿， ※但并不意味肾组织缺血缺氧。 控制性降压期间尿量应维持在1ml/kg/h。;四、其他器官功能 肺： 生理死腔量增加 肝脏：易发生肝脏血流灌注 不足与肝细胞缺氧 胃肠道：其血管自主调节能力差， 易发生血流灌注不足 眼：眼内压随动脉压下降而降低 皮肤和肌肉：血管自主调节能力 有限，对缺氧耐受力强。;控制性降压的技术方法;三：药理学技术： 控制性降压的理想药物应是： 1.容易使用； 2.有剂量依赖性； 3.可控性好； 4.消除快,无毒性代谢产物； 5.对重要器官的血流量影响小； 6.不影响脑血流自主调节功能。 ※目前尚无一种药物符合要求，主张联合用药;常用的控制性降压药物;一：硝普钠： ＊直接扩张中小动脉血管： ＊心血管效应：心肌收缩力不变，每搏量不变， HR，CO均增加（循环血容量正常时） ＊产生氰化物的量与硝普钠的用量成正相关 ＊有耐药现象 ＊扩张毛细血管前小A→A-V分流 →毛细血管 内流量不足→组织缺氧 ＊用量：快速用药最大剂量：1.5mg/kg; 缓慢注射时用量为8ug/kg/min, 24小时安全用量不超过3mg/kg;二：硝酸甘油： ＊直接扩张容量血管→静脉回心血量↓→不易产生组织缺氧； ＊无毒性代谢产物； ＊无反跳性高血压； ＊与硝普钠比较，作用温和， 难以产生足够的低血压； ＊用量：3~6ug/kg/min。;三：嘌呤类衍生物（三磷酸腺苷）： 内源性血管扩张因子：直接 扩张阻力血管，对静脉血管无作用 起效快，作用短，复压迅速，无反 跳性高血压 扩张脑血管，增加CBF，升高ICP 是一种强效冠脉血管