消化科前五种疾病诊疗指南修订浅析.doc

重庆市沙坪坝区人民医院 The people’s hospital of shapingba district  PAGE \* MERGEFORMAT 11 沙坪坝区人民医院消化内科 诊疗常规 上消化道出血 急性非静脉曲张性上消化道出血 指屈氏韧带以上消化道非静脉曲张性疾患引起的出血，包括胰管或胆管的出血和胃空肠吻合术后吻合口附近疾患引起的出血。 一、出血征象的监测 ⑴ 症状和试验室检查：记录呕血、黑便和便血的频度、颜色、性质、次数和总量，定期复查红细胞计数、血红蛋白、Hct、凝血功能试验、血尿素氮、肝功能、肿瘤标志物等，需要注意Hct 在24—72 h后才能真实反映出血程度。 ⑵ 生命体征和循环状况：监测意识状态、脉搏和血压、肢体温度、皮肤和甲床色泽、周围静脉特别是颈静脉充盈情况、尿量等，意识障碍和排尿困难者需留置导尿管，危重大出血者必要时进行中心静脉压、血清乳酸测定，老年患者常需心电、血氧饱和度和呼吸监护。 二、液体复苏 （1）血容量的补充：应立即建立快速静脉通道，留置导管。根据失血的多少在短时间内输入足量液体，对高龄、伴心肺肾疾病患者，应防止输液量过多，以免引起急性肺水肿。下述征象对血容量补充有很好的指导作用：意识恢复；四肢末端由湿冷、青紫转为温暖、红润，脉搏由快弱转为正常有力，收缩压接近正常，脉压差大于30 mmHg；尿量多于0.5 ml/ kg /h。 （2）液体的种类和输液量：常用液体包括生理盐水、平衡液、全血或其他血浆代用品。下列情况时可输血：收缩压＜90 mmHg，或较基础收缩压降低幅度＞30 mmHg ；血红蛋白＜70 g/L，Hct ＜ 25% ；心率增快（ ＞ 120 次/min）。 （3）血管活性药物的使用：在积极补液的前提下，可以适当地选用血管活性药物（如多巴胺）以改善重要脏器的血液灌注。 三、内镜检查 内镜检查能发现上消化道黏膜的病变，应尽早在出血后24—48 h内进行，并备好止血药物和器械。有循环衰竭征象者，如心率＞120次/min，收缩压＜90 mmHg ( 1 mmHg＝0.133 kPa) 或基础收缩压降低＞30 mmHg、血红蛋白＜50 g/L等，应先迅速纠正循环衰竭后再行内镜检查。 止血措施 （1）饮食：食管胃底静脉曲张出血患者应禁食2-3天，消化性溃疡患者呕血停止后，宜进食偏凉流质，并逐渐改为半流质或软食。 （2）内镜下止血：起效迅速、疗效确切，应作为治疗的首选。非食管静脉曲张性出血常用的内镜止血方法包括药物局部喷洒、局部注射、热凝止血和机械止血3种。药物喷洒可选用8%去甲肾上腺素、药物注射选用1：10000肾上腺素盐水、机械止血用钛夹止血。 （3）三腔二囊管压迫止血：胃气囊注气250-300ml，压力维持在40mmHg，食管气囊注气100-150ml，压力维持在20mmHg，悬挂滑轮以重约500g的水瓶牵引加压，每4小时测压，12小时放气30min，置管24-48小时，出血停止后可放气，但不拔管，可作为给药途径，病情平稳后再拔管。 （4）抑酸药物：抑酸药可促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，又可治疗消化性溃疡。建议静脉用PPI制剂-奥美拉唑。 （5）生长抑素：主要用于食管胃底静脉曲张出血患者，可减少内脏血流，使曲张静脉内压力显著下降，达到止血效果。 （6）止血药物：止血药物的疗效尚未证实，对没有凝血功能障碍的患者，应慎用。 （7）手术治疗：药物、内镜和放射介入治疗失败或病情特别凶险者，可考虑手术治疗。 五、.活动性出血的判断 如果患者症状好转、脉搏及血压稳定、尿量足（＞0.5 ml/kg/h），提示出血停止。大量出血的患者可考虑留置并冲洗胃管，对判断是否有活动性出血有帮助。如果呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红色或排出暗红血便，或伴有肠鸣音活跃；经快速输液输血，周围循环衰竭的表现未见明显改善，或虽暂时好转而又再恶化，红细胞计数、血红蛋白测定与Hct 继续下降，网织红细胞计数持续增高；补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高。 六、原发病的治疗： 对出血病因明确者，为提高疗效、防止复发，应采取针对原发病的病因治疗，如幽门螺杆菌阳性的消化性溃疡患者，应予抗幽门螺杆菌治疗及抗溃疡治疗。需要长期服用NSAIDs、阿司匹林等药物者一般推荐同时服用PPIs或黏膜保护剂。 胃息肉 （一）适用对象。 1.第一诊断必须符合ICD-10：K31.7/D13.1胃息肉疾病编码。 2.符合胃息肉内镜下切除适应证。 （二）标准住院日为3–4天。 （三）住院期间检查项目。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规+潜血； （3）肝肾功能、