(定稿)医院管理年活动评价办法和评价标准讲义.doc

PAGE  PAGE 31 医院管理年活动评价办法和评价标准说明 一、《广西壮族自治区卫生厅关于开展“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动评价办法与评价标准（试行）》（以下简称“评价标准”）是根据卫生部《医院管理评价指南》要求，并结合我区的实际情况而制订。自治区卫生厅、各市卫生局据此对三级、二级医院开展“医院管理年”活动进行指导与评价、检查和监督，各市卫生局可参照此标准的要求，修订一级医院的评价标准。 二、“评价标准”分为医疗管理（含医疗、感控、护理）、财务管理、医疗服务与医德医风管理、综合质量管理指标四大部分。设定工作目标与重点要求共二十二条，评价标准与评价要点85项，总分值为1000分，其中医疗管理16条59项 计700分，（其中医疗管理550分、护理管理100分，感控管理50分），医疗服务与医德医风4条19项计200分，财务管理2条7项计100分。 三、专科医院部分评价标准内容缺项的，该项分值可加入其它可检项目（即加大其它项目的分值）。 四、评分原则：根据各项评价办法进行评分，当扣分超过该项分值时，以扣完该项分值为准。 五、“医院管理年”活动验收标准如下：1. 总分≥920分为“优秀”；2. 920分总分≥850分为“合格”；3. ＜850分为“不合格”。医院管理年活动评价办法和评价标准 第一部分 医疗管理（700分） 工作目标与 重点要求评价标准与评价要点分值评价办法与评分标准扣分理由实得分第一条: 依法执业 规范行医1. 按照卫生行政部门核准的诊疗科目执业，严禁超范围执业；外设门诊及医疗点有当地卫生行政部门的设置审批和执业登记注册；未经自治区卫生厅审批，不得以“中心”等冠名；非营利性医疗机构不得将医疗场所、科室对外出租、承包，不得与社会团体、公司或个人合作合资办科室或项目。 2. 严禁使用非卫生技术人员从事诊疗活动；聘用外省、国外医务人员需经地市级卫生行政部门审批、登记注册。 3. 专业技术人员具备相应岗位的任职资格，不得超范围执业。 4. 依法管理传染病人。 5. 从事放射???消毒供应、产科、高压氧等岗位人员有岗位培训合格证。 6. 使用的设备、药品、试剂、医用卫生材料符合要求，无过期或劣质物品。 7. 严格执行技术准入制度。建立院内医疗技术准入管理制度。 30 10 20 10 10 10 10 1. 查医疗机构执业许可证、设置医疗机构批准书、静脉用药证原件。未在医院醒目位置悬挂医疗机构执业许可证的，扣2分；超范围、超诊疗科目行医，每发现一项扣5分；无审批证一项扣10分；有出租、承包等行为的扣20分。 2. 抽查人员花名册及执业资格证书、学历证书。发现聘用非卫技人员执业不得分；未取得相应证书而执业的，每人扣5分；未经审批登记注册1人扣5分。 3. 抽查医、护、技各20人资格证、执业证，每发现一位人员不具备执业资格扣5分；超过本注册范围执业，每人扣3分；抽查5位医务人员了解其对《执业医师法》等法律法规知晓情况，1人答不对扣2分。 4. 查传染病报告卡、门诊日志。未建立健全传染病登记制度扣5分；报告卡不规范、不及时报告各扣3分；未按规定分类收治传染病人的，每发现一例扣2分。 5. 抽查相应岗位3-5人的技术资格证，发现1人无证扣3分。 6. 现场审查“三证”，抽查相应物品。无证每起扣5分，有过期劣质物品每种扣3分。 7. 查有关医疗技术准入管理规章制度及相关印证材料。未建立制度扣8分；卫生行政部门已经实行准入的或本院规定须审批的重大技术，发现一例未经审批开展的扣5分。第二条： 医疗核心制度健全并落实，狠抓医疗环节质量管理。 8. 切实落实首诊负责制的规定。 9. 医疗环节质量检查标准： 重点是：①严格执行三级医师查房制度。住院医师对所管的病人每日上、下午至少各查房一次；主治医师每日至少查房一次；副主任以上医师或科主任每周查房两次以上；病危患者每天、病重患者至少3天、病情稳定患者5天内必须有高级医师（或科主任）查房记录；术前要有手术者、麻醉师查看病人的记录。 ②落实大中型手术术前讨论及术后记录制度。对术前诊断、手术适应症、手术方式、麻醉方式、输血选择、预防性应用抗菌药物等进行认真讨论并做好记录；术者（或一助）在24不时内规范完成手术记录、有签名、有记录时间。 ③严格按照病历书写规范切实做好病历书写工作：入院记录24小时内规范书写；首次病程录8小时内完成，有记录时间；病情记录反映病情变化、有分析判断；病历有上级医师修改意见、有签名；诊疗计划体现个体化有针对性；主要诊断依据描述清晰、有鉴别诊断；有辅检报告支持诊断；血尿常规24小时内检验；术前、输血前5顶检查齐全；辅检结果有分析、有处理意见；特诊特治、创伤性诊疗、临床试验性治疗和大额医疗费用开支项目等，