保险生存调查.ppt

理賠調查;课程内容;是指公司在经营保险业务过程中，基于客户授权及有关法律、法规规定，而依法进行的与承保、理赔、生存给付等证据的收集、审查和运用有关的一种权利型证据调查活动。 是指保险公司对合同成立之前的告知事项,或合同成立后的保险事故,所作的确认工作 。 ;调查的目的;调查职权的特点;调查基本原则;调查;调查业务内容;　　　调查技巧;投保前已存在之事故？ ;调查业务品质控管;调查报告要求;;生存调查;生存调查 ;生存调查的对象 ;生存调查的方法 ;事先应了解询问对象基本情况 从业务人员谈起 住家，工作，经济 日常生活话题，家中成员拉近距离 家中成员及个人有无医保 就医习惯 ;生存调查内容 ;(二)健康状况 身高、体重是否与投保单中所填写之情况相符；视觉、听觉有无异常；肢体运动是否协调,有无肢体缺失或异常,有无明显伤疤或残疾等。 脸色是否正常？有无现症既往症,过去有无住院或手术,近期有无参加体检。 住家是否有药袋或药物，有无家族病史。 过去有无因健康状况被其它保险公司延期、拒保过或向其它保险公司申请赔付。;(三)财务状况 1.投资情况:股票,房租,房地产 2.年收入水平及来源 3.家庭经济状况:资产及负债状况 (四)职业与环境 1.目前职业,工作环境及内容,有无兼职,有无危险因素, 2.居所及周围环境 (五)习惯与嗜好 1.是否有赌博、吸毒等不良习惯与记录 2.是否嗜烟、嗜酒,是否最近戒烟、戒酒。 3.是否有参加危险运动的嗜好。;二、客户的家庭及社会背景;调阅病历件;病历调查中注意事项:;各类对象调查重点;无业者 待业原因,有无临时性工作,家庭状况,生活来源。 残疾人士 面晤本人并描述残废肢体活动状况或残缺情况、查证残疾证明之肢体残障内容、与投保人之关系,何人实际支付保费、财务状况如何。 退休人员 投保动机，健康状况,原工作单位、职务、退休金情况。 外地人 是否医保、固定工作、工作内容为何、职称及薪资、是否有固定地址、住于当地是否满一年以上、同居之家属为何人。 ;不同险种的调查重点 ;生存调查的注意事项;电话调查;生存调查报告 ;可能潜在的道德风险和逆选择;理赔调查业务;理赔调查概念;一、疾病住院调查;疾病住院调查方向;二、疾病死亡或重大疾病调查: ;调查方向;调查实务; 一、核实事实;(3)查明病情证明材料的真实性: 访问诊治医师、查阅病历(核对病历笔迹)、了解被保险人的诊治状况、病史、其它疾病、其它医院就医。 查看住院中病情检验的有关记录:如化验单、心电图、B超、断层、核磁共振、病理切片报告等。 核对医疗费用单据。 了解诊治医师、化验、检验等相关医务人员与被保险人及投保人之关系。;(4)查明被保险人的生活、工作情况、行踪、所患疾病有无矛盾之处。 被保人的健康史:医疗背景、家族病史、保前有无身体机能的丧失 是否因医疗导致工作中断。 被保人之个人嗜好:有无酒精或药物滥用的证据 ; 二.告知核实 ;疾病调查案例一;病历收集调查计划;制定调查路线及计划;;疾病调查案例二;1.走访当地派出所，未能提供有价值情况 2.走访当地村委会及村民，言及家庭关系和睦。问及 健康状况时，谈话中有“掩盖”及警惕现象 3.走访救治医生，确认为出诊，与报案所述“送往市 三院”有出入 计划： 1、再次走访出诊医生了解当时出诊及所见详细情况 2、再访住地其他村民及周边村民（尤其关系不佳者）及诊所，了解“猝死”线索 3、到学校向其两个儿子（9Y/11Y）了解其母健康状况及死因，或其它亲戚信息（外婆、舅、姨等） 4、当地医疗机构检索宋*近几年诊治信息 结果：当地村民非常谨慎，走访中发现一敬老院，调查人员以宋*远方亲戚身份了解，获取重大突破（2年前确诊左乳癌在当地某医院住院手术治疗）－－拒赔 ;三、意外伤害;意外事故调查重点;调查方向; 1.意外事故发生当时的情况: ; 2.除外责任的认定;询问笔录 调查报告 ;关键性人物：被询问人具体信息：姓名、性别、年龄、住址、身份、关系、教育程度、工作状况 计划询问内容 洞悉被访谈人说法及动机;参与调查人员负责书写，其他人员无权制作； 客观求实、合理概括、但不能篡改原意； 合理把握制作笔录时机，尽可能录音； 法律手续应完备； 不得采取不正当手段； 字迹清楚、文理通顺、合乎语言规范； 如沟通困难应借助同案件不相关的中间人； 不同被询问者都须单独制作笔录；;调查报告;文字尽量精简，事实高度浓缩； 掌握人、事、时、地、物的重点书写； 多个调查结论按顺序或逻辑关系罗列； 忠于事实，不得含有主观臆断成分； 未查明事实也应一一列明； 非终结性结论应对后续安排及注意事项加以说明； ??得存在逻辑上的模糊或错误； 不得出现违法或违反社会公德的语言记录； ;新闻媒体的报道描