二甲评审第四章1.2.3.4.5资料.docx

 PAGE \* MERGEFORMAT 119 一、质量与安全管理组织 评审标准评审要点评价要素检查方法依据4.1.1有医院科室的质量管理责任体系，院长为医院质量管理第一责任人，负责制定医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作，科主任全面负责科室质量管理工作，执行医疗质量与医疗安全管理和持续改进相关任务 4.1.1.1 有健全的质量管理体系，院长是第一责任人。【C】 1.医院质量管理组织主要包括：医院质量与安全管理委员会、各质量相关委员会、质量管理部门、各职能部门、科室质量与安全管理小组等。 2.有医院质量管理组织架构图，能清楚反映医院质量管理组织结构，体现院长是第一责任人。 3.院长负责制度医院《医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》，确定全院与各科室/部门的质量与安全指标。 4.院长负???确定各职能部门的 质量与安全管理目标与职责。 5.院领导、各部门负责人应知晓履职的要求 。1.建立健全质量管理组织： □是□否 其中有： ⑴医院质量与安全管理委员会 □有□无 ⑵医疗质量与安全管理委员会 □有□无 ⑶护理质量管理委员会 □有□无 ⑷伦理委员会 □有□无 ⑸药事管理与药物治疗学委员会 □有□无 ⑹医院感染管理委员会 □有□无 ⑺病案管理委员会 □有□无 ⑻临床用血管理委员会 □有□无 ⑼设置质量管理专职部门 □是□否 ⑽科主任领导下的科室质量管理小组 □是□否 2.医院质量管理组织机构图： □有□无 ⑴能够清楚反映医院质量管理组织机构 □是□否 ⑵能够体现院长是第一责任人 □是□否 3.下列机构有明确的质量管理职责： ⑴医院各质量与安全管理委员会 □有□无 ⑵质量管理部门 □有□无 ⑶科室质量管理小组 □有□无 4.院领导定期组织召开或参加质量与安全管理会议： ⑴每季度至少一次 □是□否 ⑵有会议记录 □有□无 5.院领导定期进行医疗质量检查： ⑴每季度至少一次 □是□否 ⑵有检查记录 □有□无 6.医务、护理、质控、院感、门办、药剂、设备管理等部门每月对医疗、护理、医技等部门进行质量教育与监管： ⑴有教育相关资料 □有□无 ⑵有监管记录 □有□无 ⑶有改进措施 □有□无 评审要点：4 评价要素：241.资料查阅： ⑴查阅医院三级质量管理体系组成、职责、工作流程及活动记录。 ⑵查阅医院质量管理组织体系框架图。 ⑶查阅各质量管理委员会、质量管理部门及科室质量管理小组管工作职责的文档。 ⑷查阅相关职能部门工作记录。 2.调查访谈：访谈业务院长。【B】符合“C”，并 院领导分工负责、监管导各职能部门、医护技各科室实施医院《医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》的目标与要求，并能从制度与程序提供必要的保障，有改进的意见。 1质量管理办公室工作职责 □有□无 医院有红头文件，明确院领导为相关委员会负责人： 3.各职能科室主任开展质量督导工作，有： ⑴计划 ⑵记录 □有□无 4.医院工作职责和流程汇编 □有□无 5.医院医疗质量持续改进实施方案 □有□无 6.各质量相关委员按规定开展日常工作，有活动记录： □有□无 评审要点：2 评价要素：71.资料查阅： ⑴查阅医院各委员会会议记录。 ⑵查阅相关职能部门工作记录。【A】符合“B”，并 院领导按分工对落实改进的意见的成效给予评价 院长从人力资源、财力、管理技能培训方面对各相关委员会开展质量与安全管理活动提供支持1.质量管理办公室人力配置情况 □是□否 2.有医院质量管理控制方案及三级网络体系 □有□无 3.医院质量与安全管理委员会成立文件级职责 □有□无 评审要点：2 评价要素：41.资料查阅： ⑴查阅医院人事部门科室设置及人员配置情况。 ⑵查阅医院质量管理控制方案。4.1.1.2 科主任是科室质量与安全管理第一责任人，负责组织落实质量与安全管理及持续改