耳鼻喉科二类内镜诊疗技术临床应用能力技术审核申请书.docVIP

PAGE - 4 - 填 写 说 明 一、填报申请书各项内容，必须实事求是，内容真实，表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。 二、本表中填写的技术人员必须取得《医师执业证书》，执业范围与开展的内镜诊疗技术相适应，并经卫生行政部门注册在本单位的在编人员。 三、本申请书须向审核机构上交3份，用A4纸打印，于左侧装订成册。 四、本申请书须附以下资料： （一）医疗机构执业许可证复印件（加盖医疗机构公章）； （二）申请开展相应技术的专业人员相关证书（包括医师执业证书、医师资格证书、职称证书、培训进修证明或上岗证书等）复印件 。 五、本申请书第三部分“技术开展科室及人员基本情况”，如申报多项技术可复印该部分表格填写，依次排列并分别以“技术项目1、2、3……”标记。 六、申请书需经县级及以上卫生行政部门审核并加盖单位公章（国家驻川和省管医疗机构除外）。 三、技术开展科室及人员基本情况 技术项目1 ： 鼻内镜及咽喉内镜技术 （一）技术开展科室基本情况 开展科室耳鼻咽喉—头颈外科建科年限 60科室负责人朱力职务/职称 科主任/主任医师技术负责人朱力职务/职称科主任/主任医师开展内镜 技术年限 12年收治相关