培训资料--护理病历书写规范8课件.pptVIP

护理文件书写规范;《医疗事故处理条例》; 因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。;二、护理病历书写内容; 入院时间：常常反映了医务人员对患者就诊时处置的及时性。 死亡时间：必须准确到分钟，并与医疗和抢救记录相一致。 这是医疗纠纷的焦点，故记录时一定要真实。;体温单;体温单;灌肠记录; 填写绘制失真或遗漏 如高热患者降温后无降温标志和复测后体温； 随意填写 　如外出患者随意填写体温、脉搏、呼吸、血压数值；死亡时间与医生抢救记录不一致等。 连续3天无大便者，无处理结果。 ;医嘱 通常是护士对患者进行诊疗护理的依据，具有法律效力。在抢救或手术过程中，可执行口头医嘱，并复述一遍，确认无误后方可执行，抢救结束后请医生及时补开电子医嘱，护士则应仔细查对并及时执行，任何漏记、误记和签字不及时都是不允许的。;医嘱;医嘱执行;护理记录的概念及作用;护理记录的要求;危重患者护理记录;书写质量要求;3 及时记录　特别强调三个随时：有问题时随时记录；病情变化随时记录；特殊检查、特殊治疗、特殊用药及手术前后随时记录。 4 准确记录　表达准确避免含糊，书写准确避免记错，内容精确与医疗一致。 ;5 完整记录 各项内容填写完整，而且根据患者的临床表现和护士的观察，