2014版浙江省住院病历质量检查评分表答案.pptVIP

浙江省住院病历质量检查评分表2014版解读;突出病案首页 强调病历基本质量，设置单项否决 检查要求与扣分说明一一对应，便于操作 去除原标准中重复扣分项（签名、复制等纳入书写基本要求、删除“诊疗合理性、准确性”一栏等） 突出原则性，使标准更加灵活（鉴别诊断、术前讨论等），尽量适应临床实际工作;关于“单项否决”;宁波病历质控2014版评分标准补充说明;（一）病历首页(8分,增6分) （二）入院记录（23分，未变） （三）病程记录（59分，减4分） （四）住院期间辅助检查（3分，增1分） （五）医嘱单（3分，未变） （六）书写基本要求（4分，增2分） （七）诊治合理性准确性（取消，2010版5分）;评分标准分值变化;病历首页;主诊断：指患者住院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。外科的主诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；产科的主诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。 其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断，包括并发症和合并症。 ICD编码只是对疾病的分类，不能代替诊断。编码尾号不为“0”者可作为诊断，尾码为“00”者编码是类目或亚目编码，就是类别名称，不能作诊断。 ;省五项：省卫生厅关于明确执行新住院病案首页有关规定的通知（浙卫办医【2012】24号）;病历首页：身份证基本信息错误：单项否决；身份证因特殊原因不填：-0.5（市级检查时对身份证不填者统计，达到标准扣总分，如抽到的病历达30%未填，按一份不合格处理，40%未填按二份不合格处理，依次类推）。有创操作ICD编码如确实不详，可不做填写要求。;入院记录;3.既往史中要求食物、药物过敏史需与首页一致，不一致扣1分。（说明：过敏史中有描述并可在首页中找到相应记录的视为一致，治疗过程中发现的新的食物、药物过敏情况也应在首页中记录）。 4.个人史、婚育史与家族史、月经史合并，总分仍为3分 家属史未描述父母情况扣1分。 5.体格检查分值由5分调整至4分。新增：记录体检结果与患者实际情况相符，不符扣1分/项。删除：头颈、胸、腹、四肢及神经系统未查扣2分/处。调整分值：肿瘤或诊断需鉴别者未记录相关区域淋巴结，扣2分调整为1分。 ;6.辅助检查中根据“检查互认”有关文件要求，明确在其他医疗机构所作检查，应当写明机构名称、检查时间及编号，记录不规范扣0.5分/项。 7.诊断部分分值增加到4分 主要诊断错误（如部位、疾病名称）单项否决 8.原签名完成时限栏删除。相关要求不变，纳入其他检查条目中。 ;宁波病历质控2014版评分标准补充说明;诊断排序一般原则;宁波病历质控2014版评分标准补充说明;再次入院记录;首次病程录;上级医师查房;3、删除：危重患者缺上级医师查房记录或请示、汇报记录，扣10分；疑难患者缺上级医师查房、科室讨论记录，扣10分；对诊断未明或疗效不确切者，一周内未会诊、讨论，扣2分。 4、调整：上级医师查房如为他人冒签，一处超扣5分，代签名，扣0.5分，实际检查过程中界定困难，改为上级医师查房未签名扣1分。 ;宁波病历质控2014版评分标准补充说明;日常病程记录;4、抢救时间具体到分的要求，抢救记录未在抢救结束6小时内完成单项否决 5、增加：病情危重者记录不及时扣3分，医护记录不一致扣2分 6、采取重要诊疗措施、更改重要医嘱无记录分别扣2分/处。用抗生素前有样必采，送培养，不符，由2分调整为扣1分。 7、术前讨论记录相关内容与围手术期记录相关内容重复，删除 8、明确出院前应有上级医师（主任、副主任、主治）同意与意见，扣分值1分。 9、非执业医师书写的，须有执业医师修正、审核、签字的要求删除，调整至“病历书写基本要求”中。 ;入院后、术后、转科后均需连记三天病程记录，三天包括当天。 主治医师为直接经管医生的出院可以不需上级医生签名。 交接班记录指病人的医疗组长或责任医师变更时需要书写的。 ; 1、缺知情同意书扣10分改为单项否决。 2、明确：重复做同一操作，在病程中告知记录，可免填知情同意书，不用再签字。 3、分值调整：记录不规范扣由1分/处调整为0.5分/处。有创诊疗操作记录缺扣2分/处。无操作医师签名扣1分。 ;有创诊疗范围：临床诊断治疗活动过程中进行的诊断、治疗性操作（如骨髓穿刺、腰穿刺、胸、腹腔穿刺、气管切开、中心静脉压测定、气管插管、经组织切取病检、各种介入治疗等） 目前比较一致的观点：脑血管介入治疗、心血管介入治疗、胃肠内镜下肿瘤切除等应参照手术管理。其余按照有创诊疗管理。 有创诊疗操作记录：操作者非病人经管医师，可由相应医师出具报告，但记录内容应符合《病历书写基本规范要求》，操作后回病房情况由经管医师书写。 ;宁波病历质控2014版评分标准补充说明;围手术期相关记录;按制度应组织术前讨论而无相应记录或需行手术审批未审批的单