病历书写与医疗安全重点.ppt

病历书写与医疗安全;病历定义;一、病历书写的相关法律规定;病历书写的相关法律规定;病历书写的相关法律规定;病历书写和审查制度;病历等文件记载缺陷的表现;我国《民法通则》规定： 年满18周岁的公民和16周岁以上不满18周岁，以自己的劳动收入为主要生活来源的公民，属于具有完全行为能力的人，对这些人，应当由患者自己签署有关医疗文书； 对16周岁以下或16周岁以上不满18周岁，但没有固定收入做生活来源的公民，其医疗行为则应当由其法定监护人来表示同意或拒绝。在病历记载中缺少具体出生年月和工作单位的记载，就无法判断患者的意思表示是否合法。;法定监护人;职业：涉及可能的接触史问题，如果缺少职业的记载，很可能就会使医生忽视患者的接触史，最终影响对病情的判断; 住址和工作单位：涉及在危急情况下如何告知患者亲属的问题，－－非患者亲属陪护人员增多，没有住址、工作单位的记载，遇有紧急情况，无法及时告知患者亲属。抢救过程也需要紧急通知家属以免发生不必要的纠纷。;2、查房和会诊记录不按规定的内容和格式书写;2、查房和会诊记录不按规定的内容 和格式书写;3、关键内容记载不清、记载不全或记载不一致;病历中的关键部分：; 病历书写基本规范; 病历书写基本规范; 病历书写基本规范; 病历书写基本规范; 病历书写基本规范;; 在手术护理记录单上看到“植入性产品:克氏针3根”;;;;评析：;;评析：;;评析：;;;评析：;;评析：;4、病历书写人员和修改方式不符合规定;4、病历书写人员和修改方式不符合规定;;;评析：;;评析：;截瘫;5、格式化病历书写、使用不当;病历书写的相关法律规定;6、字迹潦草或标点符号错误;;7、病历保管不善，丢失重要的检查结果或部分病历;最高人民法院2002年4月1日开始实施的《关于民事诉讼证据的若干规定》中对涉及医疗诉讼的一项新规定，“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为无过错及医疗行为与损害结果之间不存在因果关系承担举证责任”，与一般的举证责任即“谁主张谁举证”相对应的一种特殊规定。; “举证倒置”的第一个核心问题是举证责任的分配，对于分配给你的举证责任，当你无法完成时，就是举证不能；第二步就是过错推定，在你举证不能时，不是认定你有过错，而是推定你有过错；第三步就是过错责任的承担。 这才是举证倒置的关键，也是目的所在。; 根据《病历书写基本规范》第1条的规定，一份完整的病历应包括：文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。 在病历保管方面，很多医院对病历的保护意识还不够强，有的随意摆放，病人可以随意查看，有的把检查结果不及时粘贴，还有的出现在转科、会诊或到其他科室治疗的患者自己携带病历等现象，还有病人拿着病历去复印，这样很容易出现病历丢失的问题。;病案书写及管理制度;病案书写及管理制度;病案书写及管理制度;病案书写及管理制度;二、医疗纠纷的相关法律规定;医疗纠纷的相关法律规定;医疗纠纷的相关法律规定;医疗纠纷的相关法律规定;医疗纠纷的相关法律规定;医疗纠纷的相关法律规定;病历书写不规范的法律后果;病历书写不规范的法律后果;三、病历的证据性作用;四、病历的社会要求;五、病历书写的相关原则;病历书写的相关原则;六、安全医疗病历的书写方法;;心功能分级;临床诊断的内容与格式;诊断格式 例：慢性支气管炎 慢性阻塞性肺气肿 肺部感染 呼吸衰竭（Ⅱ型） 慢性肺源性心脏病 心功能Ⅲ级 支气管扩张 肺大泡形成 ;安全医疗病历的书写方法;安全医疗病历的书写方法;安全医疗病历的书写方法;安全医疗病历的书写方法;医疗事故处理制度;提高自觉程度;提高服务水平;提高服务技能;Thank You !