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布病流行病学调查表（2011版） 编号□□□□□□□□ 1．基本情况： 1．1姓名： 1．2 性别： ⑴男 ⑵女 □ 1．3年龄： □□ 1．4民族： 1.5联系电话： 1．6职业：⑴农民 ⑵民工 ⑶牧民 ⑷渔民 ⑸学生 ⑹医务人员 ⑺散居儿童 ⑻干部职员 ⑼家务及待业 ⑽畜产品收购、屠宰 ⑾皮毛加工销售 ⑿乳肉加工销售 ⒀兽医 ⒁其他 ⒂不详 □ 1. 7现住址： 县（市、区） 镇（乡） 村（街道） 号 1．8工作单位及地址： 对照调查不填写以下内容（1.9-2.4） 1．9发病日期： 年 月 日 1.10确诊单位： 1．11确诊时间： 年 月 日 1．12报告单位： 1．13报告日期： 年 月 日 1．14就诊过程 次数 医疗机构 就诊科室 就诊时间 年/月/日 诊断及时间 年/月/日 是否住院 入院日期 住院 天数 1 2 3 4 5 2．临床表现： 2．1症状体征： 2．1．1发热 ⑴有 ⑵无 □ 2．1．2首次发热时间 □□年□□月□□日 2．1．3体温最高 ℃ 2．1．4多汗 ⑴有 ⑵无 □ 2．1．5肌肉、关节酸痛 ⑴有 ⑵无 □ 2．1．6乏力 ⑴有 ⑵无 □ 2．1．7肝肿大 ⑴有 ⑵无 □ 2．1．8脾肿大 ⑴有 ⑵无 □ 2．1．9淋巴结肿 ⑴有 ⑵无 □ 2．1．10睾丸肿大 ⑴有 ⑵无 □ 2．2实验室检查： 2．2．1虎红平板凝集反应 ⑴— ⑵＋ □ 2．2．2 SAT滴度为1:100++ ⑴有 ⑵无 □ 2．2．3病原分离⑴从病人血液中⑵从病人骨髓中 ⑶其它体液中 ⑷从病人排泄 ⑸无 □ 2．3治疗: 2．3．1抗生素治疗 ⑴有 ⑵无 □ 2.3.2 抗生素种类及治疗时间： （1）四环素（ 天）（2）链霉素（ 天） （3）利福平（ 天） （4）强力霉素 （ 天）（5）其他 （ 天） 2．4转归： ⑴痊愈 ⑵好转 ⑶未愈 □ ⑷死亡（ 年 月 日死于 ） 3．流行病学： 3．1与动物接触史： ⑴是 ⑵否 □ 3．1．1动物种类：（1）羊 （2）牛 （3）猪 （4）狗 （5）其它 在发病前3周是否与动物有以下接触（如是，请打√） 接触方式 是否 频率（次/周） 手部伤口 （有、无、 不清楚） 防护 接触后是否立即洗手 备注 是否 方式* 是否 方式** 屠宰 配种 接生 剪羊毛 接触流产物 进牲畜圈舍 其他 *防护方式：⑴戴口罩 （2）戴手套 （3）戴帽子 **洗手方式：（1）清水 （2）肥皂 （3）洗手液 （4）消毒液 3．1．2饲养放牧 ⑴是 ⑵否 □ 如是，请填写以下信息： a饲养户类型： 1 专业养殖户 2 散养户 □ b开始养殖时间： 年 月 日 c饲养畜来源： 1 集市购买 购买地点 （不清楚）牲畜原产地： （不清楚） 2 他人转卖（转卖人 ） d是否将牲畜全部卖出： ⑴是（时间： 年 月 日）⑵否 □ e卖往何处： 1 本村 2 本乡 3 本县其他乡（ 乡） 4 本市其他县（ 县） 5 外省（ 省） （9）不清楚 f饲养牲畜接种布病疫苗 ⑴是 ⑵否 □ 如是，请填写接种日期 年 月，接种人 接种方式 3.2 饮食习惯 3．2.1是否有喝奶习惯 ⑴是（牛奶、羊奶） ⑵否 □ 如是，请选择饮奶类型：⑴生乳 ⑵袋装奶（3）高温消毒奶（4）其他 请填写奶品牌名： 饮用前是否加热：⑴是 ⑵否 □ 3.2.2是否在发病前3周内吃过火锅 ⑴是 ⑵否 □ 如是：是否吃以下肉类：（1）羊肉 （2）牛肉 （3）猪肉 （4）狗肉 （5）内脏 3.2.3是否在发病前3周内吃过烧烤 ⑴是 ⑵否 □ 如是：是否吃以下肉类：（1）羊肉 （2）牛肉 （3）猪肉 （4）狗肉（5）内脏 3.2.3是否在发病前3周内制作动物肝脏 ⑴是 ⑵否 □ 如是：请选择动物种类：（1）羊 （2）牛 （3）猪 （4）狗 （5）其他 烹调方法：（1）炒 （2）煮或卤制 熟透程度：（1）熟透 （2）半熟 是否食用： ⑴是 ⑵否 □ 3．3是否人畜共饮一口井 ⑴是 ⑵否 □ 3．4幼羔放卧室内饲养 ⑴有 ⑵无 □ 3．5既往病史： 3．6是否有布氏菌苗免疫接触史：⑴有 ⑵无 □ 如是，请写接种时间： ，菌苗种类： ，接种途径： 3．7畜牧部门是否采取控制措施？（对照调查不填此项） ⑴是 ⑵否 □ 如是，哪些措施？ 4．调查小结： 编号说明：编号共8位，前2位为区名称首字母（如静海县为JH），3、4位为年份，5-7位为病例流水号，第8位如为病例填写0，对照为1和2，如静海县2011年