20151114机械通气患者的肠内营养治疗调研报告.ppt

机械通气重症患者的营养治疗;二十世纪医学的重要成就;危重症治疗理念;;关注重症患者营养不良;COPD→CRBSI → SEPSIS → MODS;重症患者营养不良的后果;危重症患者的肌肉功能状态、BMI与营养支持相关;重症患者合并营养不良（SARS 2003）;营养不良的“胃肠因素”;能量需求增加：SIRS、发热、呼吸功增加（肺顺应性差、气道阻力高、肌力降低） 营养消耗升高（Nutritional depletion）：导致体重降低和消瘦 分解代谢增强：创伤、焦虑、炎症、感染和机械通气等，引起机体应激反应增强，细胞因子和炎症介质释放与应激激素如甲状腺素、皮质激素、胰高血糖素和儿茶酚胺等协同作用，使得能量消耗高、蛋白质分解多、糖元异生增加和体脂动员增强。在VAP、VAT患者的痰液中检出含氮量为 0.36 ± 0.19 g/d（4.3 g蛋白质/天）。 ;危重症患者“高分解代谢特征”;;机体能量和蛋白质摄入不足，可削弱抗氧化系统，表现为抗氧化酶形成减少和对氧自由基抑制及清除作用减弱，加重有害物质对肺组织的损伤，影响重症患者的预后； 免疫功能异常：异型淋巴细胞、气道粘蛋白合成减少，支气管-肺泡上皮修复能力下降、肺泡巨噬细胞功能下降、T 细胞功能降低、免疫球蛋白合成减少。营养不良的机械通气患者二重感染发生率增高；1984、Niederman、长期气切患者，铜绿假单胞菌感染与营养状态指标异常有关（血清蛋白、三头肌皮皱、血清转铁蛋白及血淋巴细胞计数 R=0.67，P=0.005）。 ; 营养不良导致患者症状加重，活动能力降低，生活质量下降； 电解质紊乱和微量元素缺乏，也可导致呼吸肌无力； ARF伴有低磷血症患者的膈肌功能显著受损（Aubier 1985）； Bassil 发现，延迟脱机的患者中，能量供应充足，顺利脱机者可达93%，而膳食蛋白和能量提供不足，仅55%能够脱机（p0.05）； 血清白蛋白26 g/L 的患者容易发生腹泻，加重营养不良。;营养不良的ICU患者对呼吸系统产生影响;;60%;“五大营养素”与呼吸功能的关系;危重症患者营养支持技术的“金标准”演变;从营养支持向营养治疗的观念转变;营养支持治疗的目的和原则;发现：营养风险筛查（NRS -2002）Step 1;如果评??≥3分，即有营养风险存在;营养不良的判定;重症患者的临床营养状态评定;“个体化营养治疗”相关注意事项;重症患者的营养代谢特征（如ARDS）;应激 高代谢 炎症 消化道吸收障碍 基础疾病状态 人机对抗导致呼吸做功增加等 大多不能口服;高代谢 慢性炎症状态 由于呼吸做功增加导致氧耗增加 由于β-R激动剂使用，导致儿茶酚胺分泌过多，能量需求增加（儿茶酚胺对代谢的作用：儿茶酚胺参与生热作用的调节，通过β-R增加氧耗量而产热。并可促进机体内储备能量物质的分解。） 糖皮质激素使用导致蛋白丢失 胃肠道溃疡性疾病 早饱症 急性加重期的表现更为严重;ICU患者营养支持的指南推荐; 较强的证据认为：对于低营养风险、ICU留住时间短的危重病人，强烈建议不推荐早期添加肠外营养（SPN）或／和静脉补充大剂量葡萄糖制剂。对于不能耐受足够肠内营养喂养量的重症病人，尚无充分证据能够明确推荐何时添加肠外营养，临床上需要权衡这类病人添加肠外营养的安全 性与可能的获益，个体化评估再做选择。;Feed the gut early, if you can.Enteral nutrition within 48 hours in critically ill patients may reduce the risk of hospital-acquired infection. Early enteral nutrition reduced mortality risk by 50% You usually can. Most critically ill patients with impaired gut motility can tolerate “trophic” enteral feedings (tube feeds provided at 10 mL/hour or so) during critical illness. One randomized trial suggested monitoring gastric volumes may be unnecessary in most patients receiving mechanical ventilation. If you can’t feed the gut, wait before starting TPN. TPN almost doubled the infection rate c