上消化道出血-病案讨论f重点.pptVIP

指屈氏韧带以上的消化道病变引起的出血，包括食管，胃，十二指肠，胰管，胆道等 发病机制 黏膜损伤 炎症，溃疡，严重感染，休克 血循环障碍 门脉高压-食管胃底静脉曲张 毛细血管通透性增高 感染，中毒，缺氧，过敏性紫癜，SLE，维生素C 缺乏 出血凝血功能障碍 血液系统疾病 呕血 ---咖啡样，鲜红色 取决于是否经过胃酸作用，出血量及速度，胃内停留时间长短 黑便 ---柏油样，暗红色 取决于血红蛋白中的铁经过肠内硫化物作用形成硫化铁，出血量及速度，在肠道内停留时间长短 其他症状 周围循环障碍及贫血 发热 肠源性 24-48h高峰，3-4d正常 氮质血症 肾前性 肾性 不可逆 呕血或黑便 次数增多 周围循环状态 输血补液后未见好转，或好转后又恶化 贫血 红细胞计数，Hb持续下降，网织红细胞计数持续增高 氮质血症 补液或尿量足够情况下，血尿素氮持续或再次增高 重视病史及体征 内镜检查是关键，48h内 如内镜检查阴性者，可行小肠镜检查，血管造影，胃肠钡剂造影，或放射性核素扫描 紧急治疗期 病因诊断期 加强治疗期 入院6-48h内 控制急性出血 目标 维持生命体征的稳定 对病情做初步诊断及评估 入院后3-7天 目标 病因治疗，预防再出血 针对不同病因采取不同治疗方式，对症治疗 头晕、乏力、心悸、出汗、口干、皮肤苍白、湿冷，食欲不振，可能肠腔积血，Hb分解，循环衰竭， 教学查房 1 2 3 黑便, 低热 诱因：进食不洁食物 贫血貌，Hb 73g/L，Bp110/56mmHg 病史特点 4 胃炎病史，家族史 低热 黑便 上消化道 出血 贫血 胃炎 上消化道出血 消化道 食管胃十二指肠胰腺溃疡炎症 吞入母血 食管贲门黏膜撕裂综合征（Mallory-weiss syndrome） 肿瘤（主动脉及纵膈瘤） 门脉高压 反流性食管炎 牛奶不耐受症 肝后性 肝前性 肝内性 窦后性 窦旁性 窦前性 血吸虫，胆汁性，肝豆状核变性 脂肪酒精性肝硬化 肝炎性肝硬化 血管畸形，脐静脉炎及闭锁，肝动静脉瘘 心包炎，右心衰竭，静脉栓塞 全身性 血管病变(过敏性紫癜,SLE) 应激性溃疡，如败血症,脑血管意外 凝血机制异常血液系统疾病 病因 严重度（出血量的评估，周围循环状态的判断） 病因的诊断 治疗 确诊 出血是否停止，是否存在活动性出血 预后评估 诊疗流程 主要症状 出血量，出血速度 病变性质 部位 诊断 病史 临床表现 + 病因 无症状，潜血，贫血 重者休克 发病特点 临床症状不同，轻重不一 分级 失血量 （血容量80ml/kg) 血压（收缩压） 血红蛋白 心率 症状 休克指数（脉率/收缩压） 轻度 血容量的10-15% 正常 正常或轻度下降 正常 基本正常 0.5 中度 20% 低于正常值10mmHg 70-110g/L 20/min 头晕，乏力，心悸，口渴，尿少（1ml/kg/h)，肢端凉 1-1.5 重度 30-40% 30mmHg，脉压20mmHg 70g/L 增快或减慢 口渴，晕厥，烦躁，发绀，皮肤花纹，尿少 1.5 严重程度的评估 活动性出血 病因的诊断 治疗 紧急治疗期 紧急治疗期(6-48h内） 急性上消化道出血 紧急处理 禁食平卧位，严密观测出血 ，尿量，血压，脉搏 2.备血，建立静脉 3.快速补液（1小时内分3次， 40-60ml/kg)输血（Hb70g/l, RBC3x1012/l,SBP下降 30mmHg)纠正休克 4.药物治疗（PPI+生长 抑素+抗菌药物） 初步诊断 （除外口鼻咽及呼吸道病变 ） 病情紧急评估 （病情严重程度、有无活动 性出血及预后的评估 ） 病因诊断期48h内 急诊内镜检查 经验性诊断与评估及治疗 1.重视病史及体征 2.内镜检查是关键，48h内 3.如内镜检查阴性者， 可行小肠镜检查，血管 造影，胃肠钡剂造影， 或放射性核素扫描 否 是 加强治疗期 加强治疗期（3-7天） 非静脉曲张出血 1.药物治疗（PPI+生长抑素 +抗菌药物） 2.内镜治疗 3.介入（血管病变）或手术 静脉曲张出血 1.药物治疗（生长抑素+抗菌 药物） 2.内镜治疗或气囊压迫 3.介入（曲张破裂）或手术 治疗后再次评估 出血是否控制 考虑重复内镜治疗或手术