脑梗塞的护理查房重点.ppt

病例分析 患者钟小宝，女，90岁, 入院6小时余前被家属发现躺在家中床上，呼之反应迟钝，口齿含糊，不能对答，伴右侧肢体活动受限，有小便失禁，恶心呕吐胃内容物1次，无肢体抽搐，无昏迷等，家属送至我院急诊，查“头颅CT示脑萎缩，脑白质变性”，现为求进一步诊治，遂拟“急性脑梗塞”收住入院。患者既往有“心律失常”病史 。 体格检查：T 35.8℃?P 113次/分?R 27次/分?BP 178/125mmHg。神志模糊，烦躁，精神软，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射迟钝，右侧鼻唇沟略浅，颈软，无抵抗，两肺听诊呼吸音粗，未及明显干湿罗音，心率117次/分，律绝对不齐，未及明显病理性杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，四肢肌力检查不配合，右侧巴氏征（+），左侧巴氏征（-）。 辅助检查：(2015.10.31 本院）头颅CT：脑萎缩，脑白质变性，必要时MRI检查。血常规：白细胞5.6*10~9/L，中性比率65.70%，CRP6.88mg/L；凝血功能：活化部分凝血活酶时间（新）65.3秒；心肌标志物：肌红蛋白 203.80ng/ml；电肾糖未见明显异常。 治疗方案 1、予以特级护理，告病危，三参数监护，留置胃管，监测生命体征； 2、予抗血小板聚集、调脂稳定斑块、活血改善循环、营养脑细胞等对症治疗； 颅脑平扫 (11-2):1.双侧基底节、放射冠区以及脑干多发腔隙性缺血梗塞灶。 左侧颞顶枕区大片状急性脑梗塞征象。 2.老年脑萎缩，双侧脑室旁白质变性。 查体：肌张力不高，左侧肢体肌力Ⅴ级，右上肢肌力0级，右下肢Ⅲ级，右侧巴氏征阳性，左侧巴氏征阴性。 想一想 1.什么是脑梗塞？ 2.脑梗塞的临床表现是什么？ 3.脑梗塞的护理要点是什么？ 4.脑梗塞发病的病因有哪些？ 脑底动脉环(Willis环)的构成及意义 双侧大脑前动脉、颈内动脉、大脑后动脉、前交通动脉和后交通动脉组成。使两半球及两个供血动脉系统间的血供相互代偿。 但脑深部穿动脉的吻合支较少，脑血流的调节和代偿作用较差 什么是脑梗塞 是指脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或者软化称为脑梗塞。包括脑血栓的形成、脑栓塞、腔隙性梗死。 病理改变 ６h内组织改变不明显，可逆。 1２～２４h后脑组织肿胀、变软、灰白质界限不清。 ７～１４天后脑组织软化、坏死并开始液化 ３～４周后坏死组织被吞噬、清除，机化修复。 脑栓塞病因 脑梗塞主要有血栓形成及栓塞两类 (一)非栓塞性脑梗塞的病因有： 1．脑动脉粥样硬化（最常见） 2．脑动脉炎　 3．高血压　可引起动脉壁的透明变性，动脉内膜破裂，使血小板易于附着和集聚而形成血栓 4．血液病　红细胞增多症等易发生血栓。 5．机械压迫　肿瘤 6.颈动脉粥样硬化 （二）栓塞性病因 1．心源性　为脑栓塞最常见的病因 2．非心源性　气栓塞、长骨骨折时的脂肪栓塞、肺静脉栓塞、脑静脉栓塞都是非心源性脑栓塞的原因。 3.来源不明性 临床症状 以中老年多见 （50-60岁）伴有高血压、冠心病或糖尿病 常在安静或休息状态下发病 部分病人病前有前驱症状如肢体无力及麻木、眩晕等 发病后1～3天达高峰，出现相应脑动脉供血区神经系统局灶性症状 无明显头痛、呕吐及意识障碍，脑膜刺激征（—） 大部分病人意识清楚或仅有轻度意识障碍，但脑干梗塞和大面积梗塞除外。 神经系统症状和体征：根据血管闭塞的部位和范围而定，神经系统体征有助于区分颈动脉或椎—基底动脉系统的梗死。 常见的症状有失语、偏瘫、感觉障碍等 如大脑中动脉闭塞引起三偏征 交叉(一侧颅神经麻痹伴对侧运动或感觉缺失)或双侧神经系统体征提示梗死位于脑干。 特殊类型的神经功能缺失，如，纯感觉卒中、构音障碍伴手笨拙，提示小血管病变所致的皮层下或腔隙性梗死。 分型 可逆性缺血性神经功能缺失：症状和体征持续超过24小时，1～3周内完全恢复，不留后遗症。 完全型：起病6h达到高峰，为完全性偏瘫，病情严重，有意识障碍。 进展型：局灶性脑缺血症状逐渐加重。 缓慢进展型：发病后神经功能缺失症状在2周后仍逐渐进展。 x图片 护理诊断 吞咽障碍：与意识障碍或延髓麻痹有关 语言沟通障碍：与语言中枢功能受损有关 躯体活动障碍：与偏瘫或平衡能力降低有关 营养失调：低于机体需要量 有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关 排尿方式的改变：与脑功能受损有关 有感染的危险：与长期卧床，营养不良，引流管的放置有关 有废用综合症的危险：与偏瘫，脑功能受损、肢体不能自主活动有关 有便秘的危险：与长期卧床，活动量减少有关 窒息的危险：与清理呼吸道低效有关，分泌物增加有关 潜在并发症：颅内出血 低效性呼吸型态 （1）根据医嘱吸氧或机械通气 （2）每2小时翻身，胸部物理治疗 （3）观察呼吸频率