腔镜结扎病历.doc

赫章县计划生育技术服务机构 腹腔镜下输卵管结扎术知情同意书 编号：001 施术单位：赫章县计划生育妇幼保健服务中心 经医生介绍，我已经了解腹腔镜下输卵管结扎术是在腹腔镜下（电凝、硅胶套管）阻断输卵管，阻止卵子和精子相遇，达到永久性避孕的目的。通过咨询，我了解到腹腔镜下输卵管结扎术的主要优点是：微创、手术简便、安全可靠、术后恢复快、并发症少，成功率达99%以上。对月经和夫妻性生活无影响。 术中可能出现：出血、损伤脏器、皮下或腹膜外气肿，极少数会发生中转开腹、手术失败、气体栓塞、电极损伤等，偶见麻醉意外。 术后可能发生感染、再通、宫内或宫外孕等。 我也知道站方将尽量减少以上情况的发生，万一发生手术意外，医务人员会按预定方案尽力诊治，最大限度保证我的安全；事后我有权按照法律规定的程序主张我的权利。 根据本人情况，我同意进行此种手术。 受术者（或家属）签字： 医生签名： 日期： 年 月 日 日期： 年 月 日 备注： 赫章县计划生育技术服务机构 腹腔镜下输卵管结扎术前记录 编号：001 施术单位：赫章县计妇中心 姓名：女扎术 性别：女 年龄：33岁 民族：汉族 身份证号：1XXXXXXXXXX1111111 配偶姓名：男扎术 年龄：35岁 民族：汉族 住址：城关镇金金金村银银银组 主诉：经后5天，要求作输卵管绝育术。 月经史：初潮年龄14岁天，经量：少、中、多，痛经：无√有（轻、中、重），末次月经：2011.04.01。 婚育史：初婚√、再婚，孕２产２，现有１子１女。末次分娩日期：２０１１.０３.０５，方式：足月顺产。末次引（流）产日期： 方式： 。哺乳：是、否。 避孕史：曾用（上环、男扎、女扎、皮埋、避孕针、避孕药、避孕套、无√），现用（上环、男扎、女扎、皮埋、避孕针、避孕药、避孕套、无√）。 避孕失败原因： 既往史：既往体健，否认结核肝炎等急慢性染病史。药敏史：无√有（注明）。 体格检查：T：36.50C，P：78次/分，R:19次/分，BP:98/70mmHg,精神状况：好、一般√、差，心肺（-），腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾未扪及，肠鸣如常。 妇科检查：外阴发育（正常√、异常 ），阴道（正常√、异常 ），宫颈（光滑、糜烂、：轻、中、重）纳氏囊肿（无√、有 ），肥大（无√、有），举痛（无√、有），接触性出血（无√、有），子宫：位置（前位、平位√、后位），大小（正常√、异常 ），质地（软、中√、硬），活动度（活动√、受限、固定），压痛（无√有）。附件：左侧 压痛（无√、有），增厚（无√、有），肿块（无√有 ），右侧 压痛（无√、有），增厚（无√、有），肿块（无√有 ）。 化验检查：见化验单。 辅助检查：见报告单。 禁忌症：无√、有（服部皮肤感染、产时产后感染、盆腔炎等，全身虚弱不能耐受手术，如产后出血、贫血、休克，心力衰竭，严重的神经症等）。 手术时期：月经净后5天。 诊断：适宜腹腔镜下输卵管结扎 处理：行腹腔镜下输卵管结扎 备注： 医生签名： 日期：2010.04.05 赫章县计划生育技术服务机构 腹腔镜下输卵管结扎手术记录 编号：001 施术单位：赫章县计妇中心 姓名：女扎术 年龄：33岁 床号：0床，手术日期： 术前诊断：适宜输卵管结扎 术后诊断：适宜输卵管结扎 手术名称：腹腔镜输卵管结扎术 麻醉方法：局部麻醉 药物：利多卡因 剂量：10mmg. 举宫器（是√否），气针顺利（是√否），置镜顺利（是√否），压力：10mmHg,流量1L/分，气量：1.8L。套针位置：脐下缘1mm。左下腹 mm,右下腹 mm。 镜下所见： 子宫： 左侧附件： 右侧附件： 子宫直肠凹及宫底韧带： 结扎方法：硅胶套扎√、双极电凝、单极电凝。 结扎部位： 左侧：峡部√壶腹部 伞端 剪断：是 否√ 结扎后近端长度 mm 右侧：峡部√壶腹部 伞端 剪断：是 否√ 结扎后近端长度 mm 术中附加操作：无 手中并发症：无 手术时间： 分，出血量： ml 受术者术中情况： 一般情况:良好√、尚可、差； 疼痛感：无 轻√、中、重； 恶心、呕吐：无√ 轻 中 重；离开手术间行动自如：是 否√；留站观察时间：2小时。 受术者离站时情况: 一般情况:良好√、尚可、差； 疼痛感：无 轻√、中、重； 恶心、呕吐：无√ 轻 中 重；离开手术间行动自如：是 否√。 里站时间： 备注： 记录者: 记录时间： 术后告知书 一、 术后注意事项 1、术后禁止同房一月；禁坐浴、禁阴道冲洗及阴道用药半月。 2、术后一周不能洗澡。 3、术后一周禁剧烈运动及重体力劳动。 4、必要时术后口服3-5天消炎药预防感染。 5、术后切口不需拆线，切口敷药固定一周即可。 二术后有可能出现的正常不适应反应： 1、术后伤口局部会有轻度疼痛。 2、少数人