论神经性耳鸣的中医辨证论治.docVIP

论神经性耳鸣的中医辨证论治 发表者：李凡成 神经性耳鸣属于主观性或自觉性耳鸣，发病原因多，随着心血管系统疾病的增加、人口老龄化以及工业、环境噪声的增加发病率有逐年升高的趋势。但神经性耳鸣的病机复杂，临床诊疗均存在较大难度，是耳鼻咽喉科的疑难病证。中医辨证论治对于耳鸣具有一定优势。本文根据古今文献，对神经性耳鸣的辨证与用药方面略致浅议，以就正于同道。湖南中医药大学第一附属医院耳鼻咽喉头颈科李凡成 一、耳鸣辨证，首辨虚实，次明脏腑 耳鸣辨证，以虚实为纲，古人诊耳鸣必辨虚实。《医贯》卷五说：“耳鸣以手按之而不鸣或少减者，虚也；手按之而愈鸣者，实也。”《景岳全书》指出：“凡暴鸣而声大者多实，渐鸣而声细者多虚，少壮热盛者多实，中衰无火者多虚，饮酒味厚，素多痰火者多实，质清脉细，素多劳倦者多虚。”耳鸣辨虚实，主要依据耳鸣的症状、起病、全身状况等因素综合分析。一般而言，耳鸣暴发者多实，渐发者多虚；新鸣者多实，久鸣者多虚；耳鸣音调高亢者多虚，低沉者多实；鸣声响度大甚者多实，响度小者多虚；鸣声持续不歇多实，鸣声日轻夜重多虚；以手按耳屏鸣声愈响者多实，手按之鸣声减小者多虚；年轻、体质壮实者耳鸣多实，老年、体质虚弱者耳鸣多虚，但临床并非尽然；属于风邪侵袭、肝火上扰、痰火上壅、气滞血瘀证者属实，属于脾胃虚弱、心脾两亏、肝肾阴虚、肾阳亏虚证者属虚，但虚中挟实，实中挟虚，虚实挟杂证临床并非少见。 耳鸣辨证，以脏腑辨证为立法用药前提，但不排除采用气血、阴阳、病因（主要是六淫之风邪、风热、风寒，湿邪等）等辨证之法。从脏腑辨证角度看，耳鸣与五脏相关。耳鸣治肺，多为风邪侵袭所致（表现为外感所因，或有鼻塞不利，手摸头面皮肤有异常感或致耳内响声；可从疏风通络，祛风止鸣立法，用清神散或银翘散加减。《和剂局方》清神散组成：檀香、党参、羌活、薄荷、荆芥穗、甘草、石膏、细辛）。耳鸣治肝与耳鸣治心治心之辨见后文。耳鸣治脾，多与脾胃亏虚（表现为倦怠乏力，纳差便溏，耳鸣入夜明显，舌淡，脉弱等；可从健脾益气，升清利窍立法，药用益气聪明汤加减），痰火上壅（表现为耳鸣声宏，耳胀闷，胸脘满闷，大便不爽。舌红苔黄腻，脉滑数；可从清热化痰，降火止鸣立法，药用清气化痰丸加减），或脾虚痰湿（表现为倦怠纳差，舌胖，苔腻；益气健脾，除痰通窍立法，药用六君子汤加减）。耳鸣治肾，见于肾阴亏虚（表现为耳鸣夜甚，腰膝酸软，头晕眼花，五心烦热，脉细数；可从阴补肾，降火止鸣立法，药用耳聋左慈丸加减），肾阳亏虚（表现为耳鸣夜甚，腰膝酸软，肢凉溺清，夜尿频，脉沉迟弱；可从温肾壮阳，引火归原立法，药用右归原加减），或阴阳两虚（表现为腰膝酸软，性欲减退，齿摇发脱，耳鸣夜甚，五心烦热，畏冷肢凉，脉沉弱无力；可从滋阴壮阳，补肾通窍立法，药用肾气丸加川牛膝、磁石、五味子、丹参之类）。但临床上，单一证候少见，往往是多证同兼，宜辨明主证与次证（兼证），尤其是辨明与心、与肝的兼证。辨证明，才能立法妥，用药验。 二、耳鸣重在调脏腑，治标酌从风火求 耳鸣者，其本在脏腑失调，故治本之法，重在调理脏腑，或攻邪以疏风、清火、除痰、行气、活血，或补虚以培气血阴阳不足。然耳属清窍，清窍不同，病机各有特性。耳鸣病机，固然以脏腑失调为本，至于其鸣者，为静谧失守，标在风与火，以风、火主动。当于主治中酌兼祛风、降火，以还耳窍静谧之性。 风：耳鸣何以当祛风，以耳鸣之声如风之象，或为外风相乘，与气相击则鸣。《肘后备急方·治耳聋诸病方》卷六有“卒得风，觉耳中悦悦者”之说；《诸病源候论》卷二十九有“劳动经血，而血气不足，宗脉则虚，风邪乘虚，随脉入耳，与气相击，故为耳鸣”之论；《小儿卫生总微论方》卷十八亦有“风邪入耳，与正气相干，搏于血气者，即为鸣”之议；《杂病源流犀烛》卷二十三有“火风侵窍而耳鸣者，宜驱风清火汤”之治；《杂病总诀·杂症·耳病章》卷下有“风温上郁耳鸣”，从“火风侵窍，用轻可去实法，轻清泄降，薄荷、马勃、桔梗、苦丁茶、银花、绿豆皮、菊叶、连翘、杏仁、通草、川贝、荷梗、益元散、羚羊角、连翘、元参、黄芩、滑石、蔓荆子、石膏、大力子、荷叶汁、山栀、夏枯草、淡竹叶”等用药之法。耳属清窍，“高巅之上，唯风可到”，耳鸣之治酌佐风药，属外风相乘所致，取其辛通走窜之力以祛风止鸣，药用轻清泄降，疏风通窍之品已如上述。若久病耳鸣者，乃风之象，非属外风，则宜虫类药物以搜风止鸣，常用全蝎、蜈蚣；或从平肝息风，如天麻、钩藤、蝉蜕、地龙，白蒺藜、羚羊角之类。龚慧涵氏[1]等认为，风药佐于耳鸣诸证有增效作用（过用亦耗气损阴）。故祛风止鸣、搜风止鸣、息风止鸣之法，多为佐治，亦属常法。 火：耳鸣何以属火？阳气有余便是火，《素问·脉解》说：“所谓耳鸣者，阳气万物盛上而跃，故耳鸣也。”《素问玄机原病式·六气主病·火类》说：“水虚火实，而热气上甚，客其经络，冲于耳中，则鼓其听户，随其