0—6岁儿童健康管理4页.docVIP

新生儿家庭访视记录表 姓名： 编号□□□－□□□□□ 性 别 0未知的性别 1男 2女 9未说明的性别 □ 出生日期 □□□□ □□ □□ 身份证号 家庭住址 父 亲 姓名 职业 联系电话 出生日期 母 亲 姓名 职业 联系电话 出生日期 出生孕周 周 母亲妊娠期患病情况 1糖尿病 2妊娠期高血压 3其他 □ 助产机构名称 出生情况 1顺产 2胎头吸引 3产钳 4剖宫 5双多胎 6臀位 7其他 □/□ 新生儿窒息　 1无 2有 Apgar评分：1分钟 5分钟 □ 是否有畸型 1无 2有 □ 新生儿听力筛查 1通过 2未通过 3未筛查4不详 □ 新生儿疾病筛查：1甲低 2 苯丙酮尿症 3其他遗传代谢病 □ 新生儿出生体重 kg 目前体重 kg 出生身长 cm 喂养方式 1纯母乳 2混合 3人工 □ *吃奶量 ml/次 *吃奶次数 次/日 *呕吐 1 无 2 有 □ *大便 1糊状 2 稀 □ *大便次数 次/日 体温 ℃ 脉率 次/分钟 呼吸频率 次/分钟　 面色1红润 2黄染 3其他 黄疸部位1面部 2躯干 3四肢4 手足 □ 前囟 cm× cm 1正常 2膨隆 3凹陷 4其他 □ 眼外观 1未见异常 2异常 □ 四肢活动度 1未见异常 2异常 □ 耳外观