朱兰教授盆腔脏器脱垂分类标准(病例分析).doc

朱兰教授：盆腔脏器脱垂分类标准（病例分析） 2014年07月21日17:34来源：中国妇产科在线 窗体顶端 POPQ分期主要针对盆底结构进行量化而不是泛化，对影响生活质量的疾病，要给予病人量化指标和病人的主观反馈。所谓POPQ，即把女性盆地支持的状态用各种数值化的表达方法来完善出来。 POPQ分期与传统临床分度是有区别的。在不发表文献文章，不进行科研分析等前提下，只是在临床沿用传统的临床分度也是可以的，只要能够解决临床问题，有临床上个人的评判，并不是错误的。 中国传统临床分度： I度 轻型：宫颈外口距处女膜 100px span ，未达处女膜缘 重型：宫颈已达到处女膜缘，阴道口可见子宫颈 II度轻型：宫颈脱出阴道口，宫体仍在阴道内 重型：部分宫体脱出阴道口 III度 宫颈与宫体全部脱出阴道口外 注意：坐骨棘的水平应该—6水平，坐骨棘是很重要的衡量女性解剖位置的点，其水平代表正常宫颈的位置水平，正常宫颈在—6到—5之间，即处女膜内6-5公分之间。所以I度轻型属于正常的范围。 POP-Q定量分期法，是美国Bump教授1996年提出的，利用阴道前壁、阴道顶端、阴道后壁上的各2个解剖点与处女膜平面之间的关系来界定盆腔器官的脱垂程度。阴道解剖上以处女膜平面为参照零点，0表示处女膜水平，处女膜以上为负数，处女膜以下为正数。注意处女膜并不是外阴口。 Aa点：位于阴道前壁中线距尿道外口75px处，相当于膀胱颈的位置，根据定义此点变动范围在—75px—+75px之间。注意阴道黏膜的情况应以正常有皱褶状态下测量数值为准。在测量此点的时候，让病人做屏气动作，并持续用力停顿住，这时Aa点与处女膜的正负关系就是POPQ的Aa数值。没有膨出的标准病人，Aa点应该是—3，而完全脱垂的病人，最大值可以达到+3。 Ba点：位于Aa点和C点之间，界定了此点在阴道的上2/3粘黏膜，代表阴道顶端或前穹窿到Aa点之间中阴道前壁上段中的最远点，即屏气状态下，最突出点与处女膜的正负关系。在阴道上2/3这个区域之间，所脱垂最重的点就是Ba点。标准病人无脱垂时，Aa点和Ba点是重合的，完全脱出的病人，Ba点一定高于Aa点，一定 +3，一定不是C点。无阴道脱垂时此点在—75px内，子宫完全脱出时，此点将变为正数。Ba点最大限度很少有超出+8或+9。 Aa点和Ba点代表的阴道前壁，可以表明前盆腔内的状态，也可以表明阴道前壁膨出的状态。 而C点和D点可以表名中盆腔的状态。 C点：保留子宫的病人，此点代表宫颈的点，以最突出点为主。或代表宫颈或子宫切除后阴道顶端所处的最远端。 D点：有宫颈时的后穹窿的位置。实际上表明了宫骶韧带附着处的位置。 D和C的差值可以理解为是宫颈的长度。宫颈长度正常位3-4公分，现在理解大于4公分表明宫颈延长。所以在做C点和D点准确测量时候要注意是否有宫颈延长的问题。 Ap点：标准病人位于阴道后壁中线距处女膜75px处，病人在屏气状态下，与处女膜的关系。波动范围—75px到+75px之间。 Bp点：阴道顶端或后穹窿到Ap点之间阴道后壁上段中的最远点及最膨出处。注意仍需在屏气状态下。阴道脱垂时此点在—75px内，子宫完全脱出时，此点将变为正数，最大范围不会超过10。 此表为九合法：前壁Aa和Ba在九和表最顶端，C点为宫颈的地方。后壁Ap和Bp在底端。中间一格中gh代表阴裂长度，pb代表会阴体长度，tvl代表阴道总长度。所谓阴裂长度即小阴唇的融合处到处女膜缘。会阴体是小阴唇融合处到肛门的中点。阴裂增加，会阴体变短，没有生育的病人，会阴体长，阴裂短，阴道分娩过的病人则相反。POPQ测量中都要求病人处于屏气状态，是否屏气影响小的则是阴裂和会阴体的测量。阴道的全长要求把脱垂的部位还纳到盆腔，再去测量。POPQ分期测量中最不准确的就是tvl，但误差对总体影响不大。 标准：没有膨出的病人，Aa是—3，Ba是—3，C点标准为—6，正常宫颈2-3公分，所以D点是—8或—9，Ap是—3，Bp是—3，gh在3公分左右，pb是3-4公分，tvl阴道长度与D是接近的。子宫切除以后没有D点。 以下通过具体病例来具体分析： 例1 这是一位子宫切除手术后的病人，把脱垂的器官全部还纳回去，然后找距离尿道外口3公分的点，点定后让病人做最大的屏气用力动作，可见Aa点的+3，最隆起的Ba点测量为+6。此病人因为切除了子宫没有宫颈，正常有宫颈的病人这种情况下C点一般是+7。此病人后壁没有膨出，临床上多数病人完全不膨出的机会是不大的。前壁膨出后多少会牵拉阴道的后2/3，阴道后段会有打褶，打褶会把宫颈拉下来，宫颈点和Ap点之间的任何穹窿附着点就会跟着向下走。病人有过阴道手术史或分娩史，其阴裂长度是4.5，会阴体长度是1.5，提示可能有重的裂伤。阴道长度为6，测量可能偏于保守。 例2 此病例也是一位子宫切