2013年长春市教师资格认定体检专用表.docVIP

长春市教师资格认定体检专用表 第 号 姓名 性别 出 生 年 月 民族 职业 学生 一寸 正面 免冠 彩色 照片 单位 长春师范大学 现住所 长春师范大学 既往病史 无 以上所列各项由申请人本人填写 外 科 身 高 厘米 体重 公斤 胸 围 厘米 淋 巴 皮 肤 脊 柱 四 肢 甲状腺 泌 尿 生殖器 其 他 医 生 意 见 签字： 内 科 血 压 毫米汞柱 脉 搏 每分钟 心脏血管系统 肺 呼 吸 道 精神及神 经 腹 腔 脏 器 其 他 医 生 意 见 签字： 胸部透视 医生签字： 心电 医生签字： 注：此表须正反面打印 五 官 科 眼 视力 右 矫正 视力 右 眼 疾 右 色觉 左 左 左 耳 听力 右 公尺 耳疾 左 公尺 鼻 嗅觉 鼻疾 咽喉 口吃 其他 医生 意见 签字： B超 医生签字： 化 验 检 查 丙氨酸氨基转移酶 ALT 医生签字： 血常规 医生签字： 尿常规 医生签字： 主检医师结论 签名： 年 月 日 体检医疗单位意见 （盖章） 年 月 日 复审结论 签名： 年 月 日 长春师范大学 学院 班 - 1 -