2015年安康计划宣导(区计生协)课题.ppt

创建幸福家庭生育关怀工程 安康保障项目介绍 北京市计划生育协会 朝阳区计划生育协会 中国人民人寿保险股份有限公司 * 安康计划简介——投保范围、保险期间 计生家庭：自愿投保每个家庭30元保费，每个家庭只能购买一份。 特扶家庭: 政府补贴每个家庭30元保费 凡符合国家计划生育政策的夫妇及其子女，年龄在1周岁至70周岁的身体健康者，均可作为被保险人参加本保险 投保范围 一年 在集中办理期限（2015年5月15日起至5月31日）内完成缴费手续的家庭，保障期间自2015年 7 月1日零时生效 保险期间 安康计划简介——保险责任 保险责任 保额（单位：人民币） 意外伤害保险（身故、残疾、Ⅲ度烧伤） 每个家庭意外伤害保险金额60000元（每个家庭成员人均分摊此保险金额） 意外伤害医疗保险 意外医疗保险金额6000元（每个家庭成员人均分摊此保险金额，0免赔，100%赔付） 保费合计 30元/份 投保份数：每个计划生育家庭每年只可投保一份。 安康计划简介——除外责任 意外伤害除外责任 （1）被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施、自杀（但被保险人自杀时为无民事行为能力的人除外）、故意自伤； （2）被保险人斗殴、酗酒、主动吸食或注射毒品； （3）被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车； （4）被保险人妊娠（包括异位妊娠）、流产、分娩、节育； （5）被保险人因精神疾病而导致的意外伤害； （6）被保险人因整容手术或其他内、外科手术导致医疗事故； （7）被保险人因受国家管制药物的影响或未遵医嘱服用、涂用、注射药物而导致的意外伤害； （8）被保险人从事潜水、空中运动、攀岩、探险、摔跤、武术、特技表演、赛马、赛车及其他高危险活动或高危险运动； （9）战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱； （10）核爆炸、核辐射或核污染。 意外伤害医疗除外责任 （1）牙齿修复、牙齿整形、视力矫正、美容和整形手术及一般理疗； （2）神经、精神的功能失常，包括痴呆、神经衰弱、精神分裂症、抑郁症、躁狂症、躁抑症、神经症（包括恐怖症，焦虑症，强迫症）、癔症、疑病症、帕金森氏病、偏头痛、雷诺综合症及植物神经功能障碍； （3）椎间盘突出症或膨出症； （4）被保险人参加本附加合同之前已存在的疾病、症状或受伤； （5）先天性疾病、先天性畸形或遗传性疾病。 投保手续 关爱计划生育家庭安康计划保险申请表 关爱计划生育家庭安康计划投保清单 保险公司在收到投保要件并审核无误后，出具正式保险合同及保费发票； 由保险公司服务专员统一将保险合同及保费发票送达到计生办（或企事业单位），并填制保险合同及保费发票交接清单进行交接； 服务举措——理赔须知 基本申请资料 保险凭证 理赔申请书 被保险人身份证明 国家卫生部医院等级分类中二级或二级以上医院出具的诊断证明书、门急诊病历，住院病历复印件及出院小结，检查报告 意外事故证明（相关部门盖章） 被保险人或受益人的存折或银行卡复印件（信用卡除外） 授权委托书（委托适用） 受托人身份证明（委托适用） 申请意外医疗保险金另需提供 门急诊医疗费用原始收据及其药品清单，住院医疗费用原始收据、费用结算清单及用药明细 申请意外残疾保险金另需提供 国家卫生部医院等级分类中二级或二级以上医院出具的身体残疾程度、烧伤程度鉴定书 申请意外身故保险金另需提供 死亡证明、户口注销证明、丧葬证明 受益人或继承人身份证明及与被保险人的关系证明、遗产继承公证书 服务举措——理赔说明 ① 索赔单证收集： 我公司与当地计生协协商确定理赔单证收取方式，可上门收取索赔单据、客户直接交付我公司或者其他可操作方式，并集中在人保寿险北京市分公司理赔； ② 受理赔案时限： 我公司收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，及时作出核定；情形复杂的，在三十日内作出核定；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务；对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日内向被保险人或者受益人发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书，并说明理由。 ③ 赔款支付方式：赔款直接划入被保险人或受益人账户； ④ 为北京市计生协及区县计生协提供季度理赔情况汇总报告； ⑤ 每年提供北京市计生协和区县计生协年度理赔报告。 重要建议：由于安康计划是在社保基础上的补充意外保障计划，所以为了确保客户利益最大化，如果客户有社保或新农合，请先到医保或新农合进行报销，开好分割单再到安康计划报销。 报销应关注的问题 就诊医院：二级以上医院； 理赔时限：事故发生180之内（2013年度的保单报销截止到2014年12月31日）； 猫抓狗咬的报销要求： 1