二甲评审第四章1.2.3.4.5探析.docx

一、质量与安全管理组织评审标准评审要点评价要素检查方法依据4.1.1有医院科室的质量管理责任体系，院长为医院质量管理第一责任人，负责制定医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作，科主任全面负责科室质量管理工作，执行医疗质量与医疗安全管理和持续改进相关任务4.1.1.1有健全的质量管理体系，院长是第一责任人。【C】1.医院质量管理组织主要包括：医院质量与安全管理委员会、各质量相关委员会、质量管理部门、各职能部门、科室质量与安全管理小组等。2.有医院质量管理组织架构图，能清楚反映医院质量管理组织结构，体现院长是第一责任人。3.院长负责制度医院《医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》，确定全院与各科室/部门的质量与安全指标。4.院长负责确定各职能部门的质量与安全管理目标与职责。5.院领导、各部门负责人应知晓履职的要求 。1.建立健全质量管理组织：□是□否其中有：⑴医院质量与安全管理委员会□有□无⑵医疗质量与安全管理委员会□有□无⑶护理质量管理委员会□有□无⑷伦理委员会□有□无⑸药事管理与药物治疗学委员会□有□无⑹医院感染管理委员会□有□无⑺病案管理委员会□有□无⑻临床用血管理委员会□有□无⑼设置质量管理专职部门□是□否⑽科主任领导下的科室质量管理小组□是□否2.医院质量管理组织机构图：□有□无⑴能够清楚反映医院质量管理组织机构□是□否⑵能够体现院长是第一责