常用护理诊断与护理措施.docVIP

常用护理诊断与护理措施 营养失调： 一、营养失调：低于机体需要量——与咀嚼困难或吞咽困难有关 护理措施： 1、喂食前仔细评估病人反应是否灵敏、有无控制口腔活动的能力、是否存在咳嗽和呕吐反射； 准备好有效的吸引装置； 使病员处于正确的体位； 对病人进行健康教育和指导。 营养失调：低于机体需要量——与获得食物困难或无能力获得食物有关 护理措施： 提供可口的、不油腻的、高营养的、易于咀嚼的食物，如鱼、蛋。注意少量多餐，当病人感到恶心、呕吐时，暂停进食。 指导病人进食易消化的优质蛋白，新鲜水果蔬菜，以补充维生素类； 加强口腔护理，保持口腔湿润，清洁，以增进食欲； 遵医嘱给予静滴肠道外营养，如脂肪乳、氨基酸等。 体液不足： 体液不足：与摄入减少有关 护理措施： 如有咽、口疼痛时，提供热或冷饮，在饮水前给予温盐水或用麻醉剂漱口； 了解病人用药情况，是否有致脱水的药物（如利尿剂），是否需要增加液体入量；、 进行健康教育，告知病人与家属在运动、发热、感染和高温时摄入一定量的水份的必要性；教给病人或家属如何观察脱水以及怎样增加体液入量的方法。 体液不足：与体液丢失过多有关 护理措施： 发热病人可通过温水擦浴或药物保持体温低于38.4℃，保持较低的室温；如果体温极高，可在动脉处放置冰袋降温； 针对消化道引流的病人，用生理盐水冲洗胃管，保持电解质平衡，经常给予口腔护理； 健康教育：避免突然暴露或或多暴露在过热、阳光的环境中或过多运动；在炎热天气中增加液体摄入； 腹泻呕吐病人保证液体入量，制订补液计划，维持水电解质平衡。 体液过多： 体液过多——由于肾功能衰竭引起的调节机制失调有关 体液过多——与继发于各种心脏疾患的前负荷增加、收缩力下降和心搏出量减少有关 护理措施： 了解水肿原因，给予对症治疗； 水肿皮肤注意保护，勿使受伤和感染 补液时注意速度，防止肺水肿的发生； 使用利尿剂治疗水肿时，密切注意监测电解质，以免发生水、电解质失衡； 针对下垂性静脉淤血，鼓励病员水平位休息抬高下肢和直立活动交替进行（充血性心衰时禁忌）； 用枕头抬高浮肿肢体；禁止两腿交叉；定时变换体位； 避免在水肿肢体或部位进行注射或静脉输液； 进行健康教育，用药指导。 清理呼吸道无效： 清理呼吸道无效相关因素：气道痉挛；分泌物过多；慢性阻塞性肺部疾病、感染；哮喘；肌无力；咳嗽无效或不敢咳嗽。 护理措施： 对于不能保持合适体位的患者应经常更换体位，使其保持有利于排痰的位置； 对于无效咳嗽者，指导病员有效的咳嗽方法； 痰液粘稠者保持每日充分的水分摄入，保持空气有足够的湿度； 昏迷患者在听到喉头痰鸣音时应及时吸痰，保持呼吸道通畅，吸痰时动作要快，不能长时间刺激病员，防止窒息。 气体交换受损： 气体交换受损相关因素：心肺功能不全、肺部疾患导致呼吸面积减少、肺顺应性降低有关 护理措施： 对于排痰困难的病员教会病员合适的咳嗽方法，鼓励病员每日练习； 呼吸困难的病员指导病员端坐呼吸； 健康教育：向病员说明呼吸技术的知识，疾病相关知识以及常用药物例如吸入药物的使用。 活动无耐力 活动无耐力——与心功能受损病人缺乏应对技巧方面的知识有关 护理措施： 教育病人改变活动方式以调整能量消耗并减少心脏负荷；如果发生活动后疲惫或出现呼吸困难，胸痛等应停止活动； 监测病人对活动的反应并交给病人自我监测的技术； 健康教育：向病人解释限制饮食的重要性；向病人讲解所服药物，如利尿剂、血管扩张剂的剂量、副作用、服药方法及保存方法。 知识缺乏 缺乏特定内容知识 护理措施： 病人入院时仔细介绍医院及病区环境，主管的医护人员； 解释所采取的治疗方法，强调积极正面的效果； 在对病人的护理过程中，，允许其保留一些属于他自己的常规习惯； 必要时重新给予口头介绍； 针对病人疾病给予相关指导，使病员了解自身疾病的发病原理，主要症状，药物使用以及自我护理。 另有其他更多的护理诊断请学习《现代护理诊断手册》