邓定哲肛瘘精要.docVIP

衡阳市珠晖区茶山坳镇中心卫生院 入院记录（一） 病区 外 床号+2床 住院号22363 姓名：邓定哲 出生地：衡阳市 性别： 男 民族： 汉 年龄：65岁 入院日期： 2015.12.17 08:00 婚姻：已婚 记录日期： 2015.12.17 10:00 职业：务农 病史陈述者：患者本人 工作单位： 住址： 珠晖区茶山坳 主诉：右侧肛门部流脓反复发作2年余 现病史：患者于2年前无明显诱因开始出现肛旁肿痛，继之流出黄緑色脓液，无便血，无发热。口服消炎药及高锰酸钾外洗后，症状减轻至消失，时隔两周左右又出现上述症状，再服用消炎药后好转，上述症状反复发作，给生活极为不便，近日又出现肛旁红肿，为进一步诊治来我院治疗。门诊拟“肛瘘”收入院手术治疗。自发病以来精神可，二便通畅，体重无明显减轻。 既住史：（含输血史）：既往体质一般，否认有糖尿病、肝炎、肺结核、血友病等病史；否认有外伤史及输血史；否认有药物及食物过敏史；无传染病接触史，预防接种史不详。 个人（含月经婚姻生育史）史：生长于原籍，幼时入学，无外地长期居住史，未到过疫区，无烟、酒等不良嗜好，生活饮食尚规律。 家族（含遗传）史：家族中无特殊病史。 体 格 检 查 一般情况： T36.3℃ P 80次/分 R 20 次/分 BP120/76 mmHg 体重53Kg 发育正常，营养中等，意识清楚，精神欠佳，步行入院，自主体位，查体合作，问答切题。颜面、口唇无发绀。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、出血点及蜘蛛痣，头颅、五官无畸形，眼睑无水肿，眼球运动自如，结膜无出血点、瘢痕及滤泡；巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等圆等大，直径约2.5?mm，对光反射灵敏，调节反射存在。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻通气良好，无鼻翼扇动，鼻粘膜正 衡阳市珠晖区茶山坳镇中心卫生院 入院记录（二） 病区 外 床号 +2床 住院号22363 常，无出血及脓性分泌物，鼻旁窦区无压痛.舌体大小如常，居中，咽部充血，红肿，双侧扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及，颈静脉无怒张。胸廓无畸形，胸骨无压痛，两肺呼吸动度对称，双肺呼吸音清，双肺未闻及湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位置正常，心界正常，心率76次/分，节律整齐，各瓣膜诊区未闻及病理性杂音。腹平，未见胃肠型、蠕动波及腹壁静脉曲张，未触及包块，腹部无压痛，Murphy征阴性，肝、脾肋下未及。叩诊呈鼓音，无移动性浊音，双肾区无叩击痛。肠鸣音正常。外生殖器及肛周见专科情况。脊柱和四肢无畸形，活动度正常，脊柱无压痛和叩击痛，双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，未引出病理征。 专科情况： 修正诊断： 入院诊断：肛瘘 医师签名： 医师签名： 朱大侠 修正日期： 年 月 日 记录日期： 2015年 12月 17日 衡阳市珠晖区茶山坳镇中心卫生院 病程记录 姓名 邓定哲 病案号 22363 2015.12.17 08：00 首次病程记录 一、病例特点： 1. 男性 65岁 2. 临床表现：右侧肛门部流脓反复发作2年余 3. 既住史：既往体质可，否认有糖尿病、肝炎、肺结核、血友病等病史；否认有外伤史及输血史；否认有药物及食物过敏史；无传染病接触史，预防接种史不详 4. 查体：T 36.2℃ R：80次/分 R：20次/分 BP；120/76mmHg ，神清，发育正常，营养中等，慢性病容，呼吸平稳。皮肤巩膜无黄染，未见出血点及皮疹，浅表淋巴结无肿大；头颅五官无畸形；双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。唇无发绀，咽部无充血。胸廓无畸形，胸骨无压痛，两肺呼吸动度对称，双肺呼吸音清，双肺未闻及湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位置正常，心界正常，心率80次/分，节律整齐，各瓣膜诊区未闻及病理性杂音。腹平软，肝肋下未及,脾不大，肠鸣音正常。 5. 专科情况： 二、初步诊断：肛瘘 三、诊断依据：1. 临床表现：右侧肛门部流脓反复发作2年余。2.专科情况：双臀对称，肛门居中，肛旁7点位距肛缘约2cm处可见一溃口，自7点位溃口处予以探针伸入可探及一条索状通道直通向肛内相应肛窦处，肛门指