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佛山市科技创新专项资金项目 中期评估申请表 （征求意见稿） 项目编号： 项目名称： 承担单位名称： 中期评估日期： 佛山市科学技术局 佛山市财政局 二Ο一四年二月制 佛山市科技创新专项资金项目中期评估申请书 市科技局、市财政局： 我单位 （单位名称） 承担的 年度佛山市科技创新专项资金项目 （项目名称） 已达到合同规定的中期评估时间，现申请对该项目进行中期评估。 申请单位：（签章） 法定代表：（签章） 申请日期： 项 目 名 称 项目承担单位 法人代码 技 术 领 域 执行期限 项目负责人 电 话 财务代表 电 话 项目联系人 电 话 单位E-mail 传 真 地 址 邮政编码 一、合同计划进度执行情况 项目进度 □1.进度超前 □2.按计划完成 □3.拖延 □4.停顿 简要说明 项目负责人（签名） 二、项目中期建设技术、经济指标完成情况 (一)技术指标完成情况 □1.高于原定指标□2.按计划完成□3.基本达到□4.差距较大简要说明（实施前后技术指标对比） 原定目标 完成情况 项目负责人（签名） (二)经济指标完成情况 □1.高于原定指标 □2.按计划完成 □3.基本达到 □4.差距较大 累计新增产值 万元 累计新增销值 万元 累计新增利税 万元， 其中利润： 万元 简要说明 财务负责人（签名） 注：各指标值应为项目立项到项目中期评估期间的累计数 三、项目实施成果 （一）所取得的科技成果（如专利、奖励、论文论著、标准、新工艺等） 请简要说明并提供相关证明材料（复印件）作为附件 （二）其它（如产学研合作、技术转让、技术入股、培养人才等） 若有，请简要说明 四、资金落实与使用情况 本项目投资总额 万元 中期建设到位资金 万元 到位资金组成(万元) 市科技创新专项资金经费 自有资金 银行贷款 其它 市科技创新专项资金支出明细 支出科目 经费额（万元） 用途说明 本经费在项目实施中起到的作用： 财务代表（签名） 项目实施对本单位、行业以及社会发展的推动作用 （请详细说明，可另附页） 法定代表（签名） 项目负责人（签名） 六、附件 1、项目实施工作总结报告； 2、项目合同书、立项文件复印件； 3、经费到账证明材料；4、专项审计报告；5、相关成果及证明材料；6、项目经费决算表和财政资金支出明细表；7、其他有利于说明项目完成情况的相关材料 七、审批意见 承 担 单 位 意 见 承担单位负责人（签名）: （单位签章） 年 月 日 主 管 部 门 意 见 单位负责人（签名）： （单位盖章） 年 月 日 中 期 评 估 专 家 组 意 见 项目编号： 项目名称： 组长签名： 副组长签名： 年 月 日 附： 佛山市科技创新专项资金项目 中期评估专家组名单 姓名 单位 职称/职务 专业 签名 组长 副组长 成员 成员 成员 审 批 意 见 佛山市科学技术局 佛山市财政局 （签章） （签章） 年 月 日 年 月 日 10