儿童cap的诊治解析.pptVIP

治疗 下列情况可以短疗程（3-5d）使用糖皮质激素 A 喘憋明显伴呼吸道分泌物增多者； B 中毒症状明显的重症CAP，例如合并中毒性脑病，休克，脓毒血症者（必须是在有效抗生素药物使用前提下加用糖皮质激素）有急性肺损伤或全身炎症反应综合症； C 胸腔短期有大量渗出者； D 肺炎高热持续不退伴过强炎性反应者。 治疗 糖皮质激素剂型及用量 泼尼松龙/甲泼尼龙1-2md/kg.d 地塞米松0.2-0.4md/kg.d 儿童CAP抗感染治疗策略 使用指征 选择药物和剂量 使用途径和方法 疗程 药物联合治疗 药物对机体不良作用 用药依从性 抗病原微生物治疗需要考虑的问题： 儿童CAP抗感染治疗策略 抗生素使用指征 ？ CAP抗生素治疗应限于细菌性肺炎、支原体和衣原体肺炎、真菌性肺炎等，单纯病毒性肺炎没有使用抗生素指征，但必须注意病毒、细菌、支原体、衣原体等混合感染的可能性。 儿童CAP抗感染治疗策略 经验治疗还是病原治疗 无论发达国家或发展中国家，CAP初始治疗均是经验性的或习惯性的，尽可能确立病原学是合理选用抗生素的基础。 经验治疗的依据 个人经验、文献资料 选择哪种抗生素? 经验选择抗生素的依据 临床特点提示的可能病原 患儿年龄 病程 严重度 基础疾病 原先抗生素使用情况及疗效 当时当地的流行病学资料（包括细菌耐药） 经验选择抗生素的要求 根据抗生素－机体－致病菌三者关系，选择适宜、有效、安全的抗生素； 经验选择抗生素要考虑能覆盖CAP的最常见病原菌，包括支原体、衣原体等。 CAP抗病原微生物经验治疗 轻度CAP 可在门诊治疗，可以口服抗生素治疗，不强调抗生素联合使用，过多考虑病原菌耐药是不必要的 1～3月龄 要警惕沙眼衣原体、病毒、百日咳杆菌和肺炎链球菌，可以首选大环内酯类，如红霉素、克拉霉素、阿奇霉素等。 5岁～18岁 主要病原除SP、MC外，非典型微生物病原学地位突出，可以首选大环内酯类口服，8岁以上儿童也可以口服多西环素。若起病急、伴脓痰，应疑及SP感染所致，可联合阿莫西林口服，剂量80～90mg/(kg·d) 。 CAP抗病原微生物经验治疗 4月龄～5岁 除RSV病毒外，主要病原是SP、HI和MC，首选口服阿莫西林，剂量加大至80～90mg/(kg·d)，也可选择阿莫西林/克拉维酸（7:1剂型）、头孢羟氨苄、头孢克洛、头孢丙烯等。如怀疑早期SA肺炎，应优先考虑口服头孢地尼。我国SP对大环内酯类抗生素高度耐药，克拉霉素、阿奇霉素作为替代选择。 CAP抗病原微生物经验治疗 重度CAP 住院治疗，初始经验治疗选择胃肠道 外抗生素疗法，多选择静脉途径给药 方案1 阿莫西林/克拉维酸（5:1）或 氨苄西林/舒巴坦（2:1） 方案2 头孢呋辛或头孢曲松或头孢噻肟； 方案3 怀疑SA肺炎，选择苯唑西林或氯唑 西林，万古霉素不作首选 方案4 考虑合并有MP或CP肺炎，可以联合 使用头孢曲松/头孢噻肟＋大环内酯类 肺炎病原学检查 住院患儿应尝试作多病原联合检测 对所有疑为细菌性肺炎的患儿应送检血培养 鼻咽分泌物培养有细菌生长并不能确立就是肺炎致病菌，应尽可能采集合格痰标本 对所有18月龄以下婴儿均应取鼻咽抽吸物进行病毒抗原快速检测或/和病毒分离 肺炎病原学检查 胸腔渗液时，应抽取送检涂片和培养 部分诊断不明者尤其是难治性肺炎患儿可行BAL或肺穿刺术送细菌培养 CAP抗病原微生物目标治疗 一旦明确病原，应立即开始针对性强的目标治疗 SP:PSSP首选青霉素，PISP首选大剂量青霉素或阿莫西林，PRSP首选 头孢曲松、头孢噻肟、万古霉素； B族链球菌：首选大剂量青霉素 HI:首选阿莫西林/克拉维酸或二代头孢或阿奇； SA: MSSA/MSSE-首选苯唑、氯唑青霉素；MRSA/MRSE-首选万古霉素； 肺炎支原体、衣原体：首选大环内酯类 铜绿假单胞菌：首选三代头孢、碳青霉烯类； 厌氧菌：首选青霉素联用克林霉素或甲硝唑 嗜肺军团菌：首选大环内酯类，可联用利福平 产ESBLs：亚胺培南、美罗培南； 产AmpC酶：头孢吡肟。 儿童CAP抗感染治疗策略 口服抗生素对CAP儿童安全有效 由于呕吐腹泻等影响药物吸收时应当静脉给药，病情严 重时也应当静脉用药 要注意静脉抗生素血清浓度和感染组织部位浓度。常用 β内酰胺类是时间依赖性抗生素，半衰期仅1～2小时， 为了达到最高细菌清除率，必须每6～8小时使用1次 SAT（抗生素序贯疗法）在CAP治疗方面有良好的推广前景。 抗生素给药途径 儿童CAP抗感染治疗策略 抗生素疗程 儿童CAP抗生素一般用至热退、全身症状明