AKI与血液净化要点.pptVIP

AKI与 血液净化 高建飞 ARF定义 ARF是临床上常见的一种疾病，是由各种病因使肾脏的排泄功能在短期内迅速降低，尿量减少，血BUN及Scr水平迅速升高，并出现水电解质及酸碱平衡失调等急性尿毒症症状。 Why from ARF to AKI Acute Renal Failure Acute Kidney Injury 在致病因子作用下发生了不同程度的急性肾功能异常，但还未进入肾衰竭阶段。 将“肾衰竭”改为“肾损伤”对于早期诊断、早期治疗及降低病死率有更积极的意义。 理想的AKI 定义 易感性：能够反应不同程度的肾功能损害 早期性：能够更适时地发现肾损伤的早期阶段 生物标志物：需要寻找比Scr、Bun更有价值的生物标记物或尿的生理性排泄物质，以更好地预测早期肾损伤的发生、动态改变及预后。 急性透析质量倡议(ADQI) RIFLE标准AKI的RIFLE分期标准(2002) 急性肾损伤网络工作组(AKIN)2005年AKI的分期标准 AKIN(Acute Kidney Injury Network)2005年9月阿姆斯特丹 患者在48小时内血清肌酐升高绝对值0.3mg/dl(26.5umol/L)或肌酐较前升高50%；和/或尿量减少 0.5ml/kg·h ，时间超过 6小时。 应排除梗阻性肾病和其他引起尿量减少的可逆因素，而且基于充分补液治疗后，48h内检测2次血清肌酐。 2012年3月KDIGO诊断标准 AKI的诊断 采用KDIGO的推荐的分期和标准 符合以下情况之一者诊断AKI： ①48小时内血肌酐增高≥26.5umol/L； ② Scr增高至基础值1.5倍—— 确认 或推测7天内发生； ③尿量＜0.5ml/kg/h，且时间持续6小时以上 指南推荐血肌酐和尿量仍然作为AKI最好的标志物 危险因素(1B) 年龄75岁 CKD (eGFR60ml/min/1.73m2) 心力衰竭 动脉粥样硬化性周围血管病变 肝脏疾病 糖尿病 肾毒性药物的使用 低血容量 感染 AKI的治疗 一般治疗(1A) RRT开始指征 (1B) 血液净化概念 CRRT（continuous renal replacement therapy）连续性肾脏替代治疗 CBP（continuous blood purification, ）连续性血液净化 CBP模式 血液净化溶质清除原理 弥散 Diffusion 对流 Convection 吸附 Adsorption 透析的溶质清除原理 弥散:溶质通过半透膜的一种形式,主要驱动力浓度差,从高浓度侧向低浓度测转运,最终达相同浓度. 对小分子溶质:BUN,Scr,Ua清除好,对大分子溶质:细胞因子清除差. 血滤的溶质清除原理 对流:在跨膜压作用下,液体从压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动为超滤,液体中的溶质也随之通过半透膜称对流. 弥散与对流的比较 透析对小分子溶质清除好于滤过 应用高通量透析膜后，血液滤过对小分子溶质清除已接近透析方式 透析无法达到滤过对中大分子溶质的清除效果 血液滤过为等渗脱水，血流动力学稳定 因此，临床中多使用血液滤过模式 血液灌流的溶质清除原理 吸附：溶质吸附在滤器膜的表面、或滤器中的活性炭及吸附树脂上，从而达到清除的效果 置换液 概念：滤过液中溶质的浓度几乎与血浆相等，超滤率增加后，为保证液体平衡，需补充与细胞外液相似的液体，称置换液。 电解质成分应接近血浆成分 置换液输入方法 前稀释法 后稀释法 多采用前稀释法。前稀释法滤过液中溶质浓度虽低于血浆，但其超滤量大，足以弥补。此外，前稀释法肝素用量小，出血发生率低，滤器使用时间显著延长。 后稀释法虽有节省置换液用量、血液与滤过液溶质的浓度基本相同等优点，但当红细胞压积大于45%时不能采用，且易发生凝血。 CVVH血管通路的选择 颈内静脉:深度右15CM,左19~20CM,再循环率低 股静脉:插管深度20~24CM,否则再循环率高 动静脉反接再循环率达30%~40% 再循环率与血流速度有关:血流量200ML再循环率10~15%,300ML,达10~25% 再循环率:双腔导管静脉部分血流再回流致动脉,降低净化效率. 抗凝的目的和策略 目的 防止滤器和管路内血栓形成 策略 无出血风险者全身抗凝 普通肝素 —— APTT 低分子肝素—— 抗Xa活性（ 0.25-0.35 IU/ml ） 前列腺素辅助（适于高凝状态，血流动力学不稳定者禁用） 高出血风险者 局部抗凝 无抗凝（适用于无条件局部抗凝的高出血风险患者） 具有以下任一项的患者，被认为有高出血风险 活动性出血（ongoing bleeding）