中国糖尿病血酮监测专家共识要点.ppt

中国糖尿病血酮监测专家共识 2012 中华医学会内分泌学分会 前言 糖尿病已成为目前最常见的慢性病之一,糖尿病 酮症或酮症酸中毒是内分泌代谢专科的最常见急症, 若未能及时合理救治死亡率较高。2012年颁布的《中 国高血糖危象诊断与治疗指南》,为高血糖危象的临 床诊治提供了重要参考。 前言 酮体监测是高血糖危象诊疗 的重要一环,随着诊疗技术的发展,目前已有多种酮体 监测方法,这些方法各有特点或局限性,医生需要结合 临床情况更合理地运用酮体监测手段。 为此,中华医 学会内分泌学分会组织全国相关领域专家共同制定了 《中国糖尿病血酮监测专家共识》,以指导糖尿病酮症 及酮症酸中毒的临床诊治。 共识的主要内容 糖尿病患者血酮监测的临床意义 糖尿病酮症及酮症酸中毒的诊治流程 一、酮体的生成与代谢 酮体(ketonebodies)是脂肪酸在肝脏内正常分解 代谢的中间产物,包括乙酰乙酸(acetoaceticacid)、β-羟丁酸(β- hydroxybutyricacid)和丙酮(acetone)(图1)。 同葡萄糖一样,酮体可以穿过血脑屏障被大脑利用,在葡萄糖缺乏时可以代替葡萄糖为机体供能,是人体在 饥饿状态下的重要能量来源。 一、酮体的生成与代谢 一、酮体的生成与代谢 正常人血液中酮体含量极少,当某种生理状态 (如饥饿、禁食、严重的妊娠反应)导致体内糖供应障 碍,或病理状态(如糖尿病)胰岛素急剧缺乏而使体内 糖利用障碍时,脂肪酸就成为主要供能物质,可在肝脏 内大量氧化生成大量酮体。 酮体在肝内生成后经血液 转运至肝外组织(如心、脑、肌肉)利用,而肝细胞因缺 乏相关的酶其自身不能利用酮体。 一、酮体的生成与代谢 当肝内酮体生成的量超过肝外组织的利用能力, 血酮体浓度就会过高,导致酮血症和酮尿症。 乙酰乙 酸和β-羟丁酸都是酸性物质,在体内大量堆积时会引 起酸中毒。 妊娠期妇女可因为严重的妊娠反应产生酮 症。 糖尿病酮症(diabeticketosis,DK)和糖尿病酮症酸 中毒(diabeticketoacidosis,DKA)是较为常见的病理性 酮症状态,其基本环节是胰岛素缺乏或有效作用减弱, 同时多种反向调节激素,如胰升糖素、儿茶酚胺、肾上 腺皮质激素及生长激素等水平升高。 一、酮体的生成与代谢 一般情况下血酮体中β-羟丁酸约占酮体总量的 70%,乙酰乙酸占28%,丙酮占2%,而这一比例在疾 病的演变过程中有所变化。 在DKA早期或缺氧严重 时,乙酰乙酸转化为β-羟丁酸,从而使β-羟丁酸/乙酰 乙酸比值从正常的2~3：1提高到16：1。 给予补液 及小剂量胰岛素治疗, β-羟丁酸被氧化成乙酰乙酸, β-羟丁酸/乙酰乙酸比值下降,酮体水平整体下降。 二、糖尿病患者血酮监测的临床意义 血酮检测主要有以下三方面的临床意义: 酮症诊断:在DK及DKA的诊断过程中,血酮体 水平高于正常是必要的诊断标准之一。 英国成人 DKA指南和《中国高血糖危象诊断与治疗指南》 将血酮体≥3mmol/L或尿酮体阳性(即尿酮体检测++ 以上)作为DKA诊断的三大重要标准之一,后者还建 议随机血糖反复高于13.9mmol/L的患者进行床旁血 酮检测,以筛查DK及DKA的状态。 在高血糖状态下对糖尿病患者进行即时血酮筛查,对DK和DKA的即 时诊断和临床诊疗安全性评估有着重要意义。 二、糖尿病患者血酮监测的临床意义 治疗监测与疗效评估:在DK及DKA治疗中,监 测血酮体水平有重要意义。 研究显示血酮下降决定了 DKA的缓解,血酮下降速度可作为疗效的评估指标, 因此监测血酮值可评估治疗的有效性(表2)。 建议前 4~6h每小时查血糖及血酮水平,随后每2~4h检测 一次电解质和血气分析,每4h监测尿素氮和肌酐水 平直至病情稳定,同时准确记录液体摄入及输出量。 当酸中毒缓解,阴离子间隙恢复正常,则减少检测的频 率。 酸中毒持续存在且治疗无效可能是由败血症、并 发症及胰岛素剂量不足引起,此时须重新进行评估,及 时干预。 治疗监测指标及有效性评估表 二、糖尿病患者血酮监测的临床意义 院外预防:在美国血酮检测是患者院外糖尿病管 理的重要手段,一项调查显示,与尿酮体检测相比,院 外患者更容易接受血酮体检测,并通过积极有效的检 测显著降低了酮症入院、急诊次数。 从卫生经济学角 度,及时院外血酮监测是一种节省医疗成本的选择。 三、血酮监测的临床适应证 糖尿病患者存在以下情况时应检测酮体: 1. 胰岛素治疗不当:未经治疗、中断胰岛素治疗 或胰岛素用量不足的1型糖尿病; 2. 血糖控制不佳:随机血糖≥13.0mmol/L; 3. 重症感染:如肺炎、肺结核等呼吸系统感染,急 性肾盂肾炎、膀胱炎等泌尿系统感染,以及阑尾炎、腹膜炎、盆腔炎等; 4. 严重应激:大面积烧伤