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温州市社会保障·市民卡申请表 基 本 资 料 姓 名* 性 别* 出生日期* 证件类型* 居民身份证 □军官证 □警官证 □港澳台通行证 □国外护照 □其他 （需注明） 证件号码* 有效期限* 年　　　月　　　日　　　――　　　　年　　　月　　　日 国 籍* 民 族* 职　　业* □1A:各类专业,技术人员 □1B国家机关,党群组织,企事业单位的负责人　 □1C办事人员和有关人员 □1D商业工作人员　□1E服务性工作人员　□1F农林牧渔劳动者 □1G生产工作,运输工作和部分体力劳动者1H不便分类的其他劳动者 户籍地址 联系地址 邮 编 电子邮箱 联系电话* 手机号码* 照片* □同意采用二代身份证照片（本地户籍人员） 现场拍照 参保信息 参 保 地* 市区：□温州市本级 □鹿城区 □瓯海区 龙湾区 □开发区 县（市）：□乐清 □瑞安 □苍南 □平阳 □永嘉 □泰顺 □文成 □洞头 个人社保编号 单位社保编号 单位名称 代理信息 姓 名 与申请人关系 联系电话 身份证件号码 联名银行* 选择您的社会保障·市民卡的联名银行： √中国工商银行 中国农业银行 □中国银行 □中国建设银行 □交通银行 □中国邮政储蓄银行 □温州银行 □浙江省农村信用社 合作银行） 签名确认* （打印信息区，供申请人确认，包括：姓名、证件类型、证件号码、出生日期、国籍、联系地 本人已认真阅读并了解《温州市社会保障?市民卡管理办法》和《温州市社会保障?市民卡申领须知》， 以及遵守联名发卡银行的相关规定，保证本表填写资料属实，并同意使用本人二代身份证登记信息。 申请人（代理人）签名： 年 月 日 身份证复印件（正面）粘贴处 身份证复印件（反面）粘贴处 *注：带星号的栏目为必填项。