衡水市城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病审批表.docVIP

衡水市城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病审批表 单位名称： NO. 姓 名 性 别 年 龄 贴 照 片 医保证号 身份证号 家庭住址 联系电话 本次申报病种名称 1. 3. 2. 4. 本次 提供 资料 参保单位审核意见 经办人： 主管领导： 盖 章 年 月 日 所选定点 医院 零售药房 专 家 组 意 见 专家签字： 市劳动 保障部门意 见 盖 章 年 月 日 注： ① 本表一式二份，医保科一份，医报中心一份。 ② 申报病种必须是规定范围内的特殊疾病病种。 ③ 如有重要资料请自行备份。 ④ 1寸彩色正面照片3张 附件1： 衡水市城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病申报病种类别 1、脑血管疾病：（1）脑血栓形成后遗症，（2）脑栓塞后遗症（3）脑出血后遗症，（4）蛛网膜下腔出血后遗症； 2、心血管疾病：（1）高血压Ⅲ期（2）陈旧性心梗（3）慢性心力衰竭； 3、泌尿系统疾病：（1）慢性肾功能衰竭（2）肾移植； 4、代谢及营养性疾病：（1）糖尿病并发症（2）痛风； 5、消化系统疾病：（1）慢性活动性肝炎（2）肝硬化（3）重型溃疡性结肠炎（4）胃及十二指肠溃疡（5）慢性萎缩性胃炎； 6、血液系统疾病：（1）慢性再生障碍性贫血（2）白血病缓解期（3）特发性血小板减少性紫癜（4）骨髓增生异常综合症； 7、中晚期癌症； 8、免疫系统疾病：（1）系统性红斑狼疮（2）风湿性关节炎活动期（3）强直性脊柱炎； 9、骨科疾病（1）股骨头坏死（2）颈腰椎管狭窄； 10、严重精神病（1）精神分裂症（2）躁狂忧郁症（3）脑器质性精神病①老年性痴呆②脑动脉硬化所致的精神病； 11、周围血管疾病（1）血栓闭塞性脉管炎营养障碍期和坏死期（2）动脉栓塞； 12、特殊型银屑病进行期（1）关节型银屑病（2）红皮病型银屑病（3）脓包型银屑病。 附件2： 衡水市城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病定点单位 1、定点医疗机构 哈励逊国际和平医院、 衡水市第二人民医院、 衡水市第三人民医院、 衡水市第四人民医院、 衡水市第五人民医院、 衡水市中医院。 衡水市精神病院、衡水市复员退伍军人精神病院一分院可作为治疗精神疾病的定点医疗机构；第三水文工程地质大队温泉诊所、衡水平安医院、河北省深州监狱医院只可为本单位职工提供特殊疾病门诊服务。 2、定点零售药店 衡水为民药房连锁有限公司为民药房总店 衡水为民药房连锁有限公司为民药房民兴店 衡水华威大药房有限责任公司华威大药房 衡水人康医药连锁有限公司人康第三药房 衡水人康医药连锁有限公司第十六药房 衡水人康医药连锁有限公司第一药房 衡水恒康医药连锁有限公司医药商场 衡水恒康医药连锁有限公司和平药房  年度衡水市基本医疗保险门诊特殊疾病单位汇总表 单位名称（章）： 单位编号： 序号 姓名 性别 年龄 医保证号 本 次 申 报 病 种 本人签字 联系电话 病种（1） 病种（2） 病种（3） 1 2 3 4 5 6 7 8 单位负责人： 报表人： 报表日期： 单位联系电话： 备注： ① 申报病种必须是规定范围内的特殊疾病病种。 ② 如有重要资料请自行备份。 ③ 所申报病种必须要与门诊特殊疾病审批表相符。