门诊病历书写规范分析.pptVIP

门诊病历书写规范双鸭山煤炭总医院急诊 陈 云  一般质量要求（13条） 1、门诊病历的封面内容填写完整，包括姓名、性别、年龄（岁）、职业、婚否、籍贯、住址或工作单位、过敏史等相应栏目填写完整，字迹工整易认。病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 一般质量要求（13条） 2、每次就诊均应填写就诊日期（年月日）和就诊科别。急危重患者应注明就诊时间（年月日时分 24小时计)。书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。 一般质量要求（13条） 3、儿科患者、意识障碍患者、创伤及精神病患者就诊需写明陪伴者姓名及与患者的关系，必要时写明陪伴者住址、工作单位和联系电话。 一般质量要求（13条） 4、患者在其他医院所做检查，应注明该医院名称及检查日期。 一般质量要求（13条） 5、急危重患者必须记录患者体温、脉搏、呼吸、血压、意识状态、诊断和抢救措施等。对收入急诊观察室的患者应书写观察病历。抢救无效的死亡病例，要记录抢救经过，参加抢救人员姓名、职称或职务，死亡日期及时间，死亡诊断等。 一般质量要求（13条） 6、初步诊断、诊断、医师签名写于右下方。如需上级医师审核签名，则签在署名医师左侧并划斜线相隔。医师应签全名，字迹应清楚易认。处理措施写在左半侧。 一般质量要求（13条） 7、法定传染病应注明疫情报告情况。 一般质量要求（13条） 8、门诊患者住院须填写住院通知单。 一般质量要求（13条） 9、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 一般质量要求（13条） 10、书写过程中出现错字时，应当按照规范要求改正，并在修改处签属名字和时间。????? 一般质量要求（13条） 11、实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。 12、门（急）诊病历的管理：在医疗机构中建立了门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历及其相关资料由医疗机构负责保管，保存期不少于15年；没有在医疗机构建立门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历由患者负责自行保管，复诊时应由患者提供。 一般质量要求（13条） 一般质量要求（13条） 13、使用通用门诊病历时，就诊医院应在紧接上次门诊记录下空白处盖“ 年 月 日 医院 科门诊”蓝色章，章内空白处由接诊医师填写。 主诉 主要症状或体征+时间 不超过20字 能产生第一诊断 病史 简明扼要记录发病情况 发病时间 主要症状的描述（包括病变的起因、性质、持续的时间、缓解的方法） 伴发症状； 诊治过程和疗效； 简要叙述与本次疾病有关的过去史、个人史、家族史（不需列题） 体格检查 详尽记录病变的阳性体征（包括部位、大小、性质、形状、边缘、与周围组织的关系、活动度等） 与本病有鉴别意义的阴性体征 辅检结果 必要的辅助检查项目和结果、会诊记录 （医院 时间 结果） 诊断 诊断名称规范 按主要诊断、次要诊断排列 未明确诊断，可在病名后？根据病变可能性大小顺序排列 （初步诊断：指医师根据患者病史，体检结果，原有检查结果，诊疗经过作出的初步判断，并不是所有的检查完成并获得结果后所作出的判断。初步诊断应当按规范书写诊断病名，原则上不用症状代替诊断；若诊断难于肯定，可在病名后加“？”符号，尽量避免用“待查”、“待诊”字样。） 处理 详细记录处理意见（包括必要的辅助检查结果等）； 药物治疗（药名、剂型、剂量、总量、用法）； 进一步检查措施或建议 对于有些患者拒绝检查及药物治疗时应加以注明，并且患者或患者家属他、要签字。 处理后注意事项等（休息方式期限、饮食、复诊随访要求等） 签名 全名。 书写工整正规、字迹清晰，易辨认。 如由试用期医务人员书写的门诊病历必须有上级医师签名方可生效。 门诊病历格式 2013年01月12日**医院内科门诊18：18 ?***************（主诉内容，顶格书写） *************************************（现病史内容第一行空两格书写） ***************************************************（第二行起顶格书写） *************************************（既往史个人史家族史内容顺序书写） 检查：*****************************************************（顺序书写） **************************************************（第二行起顶格书写） ****************************************